toc y sexualidad



  • El temor excesivo a contagiarse alguna enfermedad de transmisión sexual y la obsesión por la limpieza lleva a los pacientes a realizar “rituales” para aliviar su malestar.
  • Estos comportamientos inciden negativamente y hasta inhiben su vida sexual.

El Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) se caracteriza por la presencia de “obsesiones”: ideas, impulsos e imágenes persistentes que el individuo considera intrusas y que provocan ansiedad. Para calmar su malestar, el paciente realiza conductas compulsivas que le brindan un alivio momentáneo.
Estas se conocen como Compulsiones y las más características son: lavadoras, ordenadoras, controladoras, etc. Este trastorno se da en una cada cincuenta personas y tanto en hombres como en mujeres.

En el terreno sexual, las ideas rondan en relación a temas como la contaminación, el temor irracional al contagio de enfermedades de transmisión sexual (especialmente el SIDA), la necesidad de verificar si las puertas o llaves de gas están cerradas, el temor a cometer un acto violento o agresivo, dudas, etc.

Entre los pacientes con TOC, la sexualidad no suele ser un tema de conversación.


La Fundación Fobia Club realizó una investigación a partir de las consultas con pacientes con TOC, entre los cuales la sexualidad no suele ser un tema de conversación. De hecho, es un grupo que no presentan inquietudes manifiestas en el área sexual, aunque muchas veces tienen ideas de contaminación, temores irracionales respecto al contagio de enfermedades e ideas obsesivas irracionales de homosexualidad, etc.
También hay pacientes que no tienen relaciones sexuales, ni se sienten interesados en hablar del tema.

Desde la Fundación se considera que el buen ejercicio de la sexualidad debe estar acompañado de la relajación y de la posibilidad de concentrase en el "aquí y ahora" sin tener otro tipo de pensamiento intrusivo que no esté relacionado con el placer, cuestión que no es tan fácil de lograr en los pacientes con TOC.

Para realizar el estudio, los profesionales de la Fundación trabajaron con un cuestionario y als siguientes son algunas de las preguntas del mismo:

1. ¿Cuándo fue la última vez que tuvieron relaciones sexuales?


2. ¿Cómo se cuidan?


3. ¿Qué objetos de limpieza necesitan tener cerca de la hora de mantener relaciones sexuales?


4. ¿Sobre qué cosas están pendientes antes, durante y después del acto sexual?


5. ¿En qué lugares prefieren y cuales evitan?

El 50 por ciento de estos pacientes siente asco o incomodidad al mantener relaciones sexuales.


Para la muestra se entrevistaron a 15 hombres y 15 mujeres y el promedio de edad fue de 27 años. El 26 por ciento de los pacientes está casado.

Las entrevistas arrojaron los siguientes resultados:

- El 73 por ciento mantiene relaciones sexuales actualmente.


- Un 46 por ciento piensan en sus ideas obsesivas durante y luego del acto
sexual y sólo un 23 por ciento no piensa en ellas.


- Un 33 por ciento tienen comorbilidad con ansiedad social, con lo cual algunas evitaciones o reaseguros, corresponden a este trastorno de ansiedad.


- Un 60 por ciento se cuida con profilácticos.


- El 50 por ciento siente asco o incomodidad al tener relaciones.


- Los objetos más buscados son toalla, jabón y agua mayormente, papel higiénico, espejo (para chequeos y verificaciones) y otros en menor medida.


- La mayoría evita lugares públicos como hoteles, lugares abiertos o incómodos, por el asco y los riesgos de contacto con diversos objetos que los mismos los obligarían a tener.


- Eligen lugares propios, de cuya higiene puedan estar más seguros, pero no descartan la posibilidad de tener experiencias sexuales en alguno de los lugares antes mencionados, esporádicamente.

Algunas de las situaciones que se observan en la clínica ilustran las dificultades de los pacientes con TOC a la hora de mantener relaciones sexuales:

Antes, durante o después de la relación sexual, los pacientes con TOC pueden desarrollar comportamientos obsesivos.


- Un paciente con ideas de contaminación mantuvo relaciones sexuales en el sillón de su casa y después lo tuvo que lavar, pero a partir de ese momento no permite que sus hijos lo usen.


- Otro paciente en ocasiones tiene poca higiene personal y tiene relaciones con desconocidas en hoteles alojamiento, a pesar de sus ideas de contagio de HIV.


- Una mujer con ideas de homosexualidad, en el momento de tener relaciones con su novio piensa que es para "aparentar" (previo análisis de la situación y dejando descartada la posibilidad de que sea una homosexual reprimida).


- Otra que no tolera ver las sabanas rozando el suelo y que todo el tiempo durante el acto sexual observa si esto ocurre o no.


- Y muchos que, como dijimos anteriormente, no presentan el más mínimo inconveniente en lo sexual, pese a sufrir un TOC grave.

Como conclusión del estudio, la Fundación Fobia Club destaca que el 50 por ciento de los encuestados, refiere sentir "displacer" en lugar de placer, durante el acto sexual, cuando debería suceder lo contrario.

Aunque los profesionales consideran que esta primera investigación es exploratoria y que debe ampliarse con nuevos datos, el conocimiento de esta situación permite trabajar el tema con los pacientes auque ellos no lo manifiesten como una dificultad en la consulta.

Lunes 27 de Agosto de 2007 12:05

¿El TOC no es sólo eso de lavarse las manos?




El TOC es un trastorno neuropsiquiátrico complejo caracterizado por la presencia de obsesiones y compulsiones. Las obsesiones son imágenes o pensamientos intrusos no deseados que provocan mucha angustia o miedo, mientras que las compulsiones son actos repetitivos que la persona realiza en un esfuerzo por aliviar el malestar generado por las obsesiones. Afecta a varones y mujeres por igual y por lo general, comienza entre los 7 y los 25 años. Curiosamente, los síntomas en la infancia suelen ser muy similares a los de la adultez.

Las personas con TOC tienen gran dificultad para enfrentarse a la incertidumbre de muchas situaciones o recuerdos. Si bien reconocen que sus obsesiones son pensamientos irracionales, no pueden suprimirlas y suelen verse forzados a cumplir con rituales debido a los elevados niveles de ansiedad que sufren. Algunos pensamientos del TOC implican un “pensamiento mágico” que, como las supersticiones, se relacionan con la creencia de que los pensamientos de uno pueden afectar o controlar la suerte o el destino de otros.

¿El TOC no es sólo eso de lavarse las manos?
No. Si bien el miedo a la contaminación o a enfermarse es un síntoma común del TOC, hay muchos tipos de obsesiones y compulsiones. Entre las obsesiones, hay: obsesiones agresivas, que incluyen ideas de dañarse o de dañar a otros (con un puñal, a puñetazos, empujándolos a la calle, etc.); obsesiones religiosas, que consisten en tener pensamientos blasfemos o preocuparse en exceso por la moral; obsesiones sexuales, que implican dudas sobre la identidad sexual o
miedo a tocar indebidamente a otros (a niños inclusive); y obsesiones somáticas, que implican una excesiva preocupación por tener enfermedades como el SIDA. Una obsesión común entre los niños es la de necesitar "sentirse bien", es decir el niño no se siente bien hasta tanto no satisface su compulsión.

Recuerde: las obsesiones son imágenes o pensamientos intrusos. Por ello, muchas veces, las familias no advierten que su ser querido está tan preocupado. Si bien las personas con TOC son capaces de ocultar sus compulsiones, no pueden hacerlo indefinidamente. Justamente, la presencia de conductas compulsivas es lo que despierta sospechas en la familia y en la escuela. Las compulsiones suelen llevar a la persona a realizar cierto(s) acto(s) para eliminar la duda o la incertidumbre generada por las obsesiones. Por ejemplo: para alguien con obsesiones agresivas, una compulsión común consiste en evitar cuchillos y tijeras porque así erradica la posibilidad de lastimar a otras personas. La inspección de ventanas, puertas, hornos o armarios o volver sobre los propios pasos sirven de compulsión para quienes creen que se han equivocado o necesitan “sentirse bien”. Lavarse las manos, ducharse o arreglarse en exceso pueden constituir formas para erradicar la posibilidad de enfermarse o diseminar enfermedades. Otras compulsiones consisten en releer, ordenar y arreglar, contar, repasar conservaciones y pensamientos, buscar la justificación de otros, etc.

¿Cómo se presenta el TOC en la escuela?
El TOC puede afectar la capacidad de aprendizaje, enfoque, concentración e interacción social del niño. Hay varios signos de advertencia que debe tener en cuenta si sospecha que su hijo tiene un TOC. Las compulsiones activas, como volver físicamente sobre los propios pasos, borrar exageradamente, ordenar o arreglar las cosas que tiene en el escritorio o en un armario, tamborilear los dedos y lavarse demasiado las manos, son síntomas comunes en la escuela. La
necesidad de evitar o hacer lentamente ciertas actividades también puede indicar un TOC. Por ejemplo: evitar la clase de arte (quizá por no ensuciarse las manos), tardar demasiado en pruebas o trabajos escolares, pasar demasiado tiempo en la enfermería (quizá para evitar determinadas actividades) y reaccionar desmedidamente ante hechos menores pueden indicar un TOC encubierto.

¿Qué puede hacer la familia para tratar el TOC?
La vida tanto de la persona con TOC como de su familia es muy difícil. Muchas veces, los integrantes de la familia se ven envueltos en compulsiones o ayudan a la persona a cumplir con los rituales o a evitar actividades, lo que puede dar lugar a tensión familiar o de la pareja. Las personas con TOC también pueden experimentar depresión, aislamiento social, ira y disfunción sexual debido a que sienten que pierden el control sobre su vida. Por ello, es importante que
todos los involucrados busquen la ayuda de un psicólogo o psiquiatra para que éste realice una evaluación integral del funcionamiento global.

Si bien el TOC no tiene cura actualmente, se dispone de un tratamiento muy efectivo. La modalidad que ha demostrado más eficacia consiste en la combinación de una terapia cognitivo-conductual (TCC) con un tratamiento farmacológico.
La regla de oro en el tratamiento del TOC es la técnica dentro de la TCC conocida como “prevención de exposición y reacción” (ERP, por sus siglas en inglés). La ERP se basa en que los miedos finalmente disminuyen si se los enfrenta una y otra vez. Imaginemos que saltamos a una piscina que está fría. Primero, sentiremos la temperatura extrema, pero cuanto más nos quedemos en el agua, más pronto nos adaptaremos. Lo mismo ocurre con la ansiedad. Si uno da lugar a
la ansiedad sin tratar de combatirla (compulsiones), uno se terminará adaptando. Sin embargo, es un proceso gradual que debe realizarse con profesionales capacitados. La TCC también proporciona a los familiares habilidades y estrategias para ayudar a sus seres queridos de manera positiva; les enseña a no consolarlos, ni a no colaborar con sus rituales.

Si mi hijo está tan preocupado, ¿por qué no debo consolarlo?
Por supuesto, es lógico consolar a quien está preocupado, en especial si sabe que sus preocupaciones son irracionales. Pero en el caso del TOC, el consuelo es contraproducente. La trampa está en que en el TOC, el consuelo es una compulsión y cualquier compulsión refuerza el TOC. Pensemos en lo que pasa cuando nos pica un mosquito. Inmediatamente después de la picadura, sentimos picazón en la piel. Si nos rascamos, sentimos alivio por un rato. Tan pronto como dejamos de hacerlo, la picazón empeora. No importa quién rasque la picadura. Mientras la rasquemos, sentiremos un alivio temporario. Así es como funcionan las compulsiones. Sólo calman la ansiedad en forma temporaria. Tan pronto como se dejan, la necesidad de satisfacerlas nuevamente aumenta. La persona que padece un TOC entiende que no puede adaptarse a la ansiedad, sino que debe apoyarse en las compulsiones para aliviarla.

Recursos útiles
He aquí recursos para las familias que atraviesan dificultades a causa de un ser querido con TOC. Si bien es útil que la familia se informe sobre los síntomas y el tratamiento a partir de estos recursos, no suplen la evaluación integral y el tratamiento prestados por un profesional de salud mental calificado.

  • Obsessive Compulsive Foundation (Fundación para obsesivo-compulsivos): ww.ocfoundation.org
  • What To Do When Your Child Has Obsessive-Compulsive Disorder: Strategies and Solutions (Qué debe hacer si su hijo tiene un trastorno obsesivo-compulsivo: Estrategias y soluciones) de Aureen Pinto Wagner.
  • The OCD Workbook: Your Guide To Breaking Free From Obsessive Compulsive Disorder (Manual sobre el TOC: Una guía para liberarse del Trastorno Obsesivo-Compulsivo) de Bruce Hymand y Cherry Pedrick.(*)

(*)Fuente: Jerome Bubrick, Ph.D del NYU Child Study Center. 577 Fist Avenue. New York, NY 10016.

ultimos avances medicos


Entre el entusiasmo y la cautela

La estimulación cerebral está en plena expansión. Es la nueva promesa. Pero los expertos se dividen aún entre el excesivo entusiasmo y la cautela. El neurocirujano de la Clínica de Cleveland (EE.UU.) Ali Rezai es uno de los más entregados. Para él, la estimulación con impulsos eléctricos del cerebro «ayudará a millones de personas. Los pacientes volverán al colegio, se casarán y reintegrarán en la sociead y dejarán de estar aislados por su enfermedad», declaraba recientemente a la revista «New Scientist». Otros expertos prefieren ser más cautos. El doctor Schlaepfer, uno de los médicos que ha ensayado la técnica con pacientes con depresiones severas, es consciente de que «no es la panacea, pero ahora tenemos algo que ofrecer a enfermos que no habían mejorado con elt ratamiento disponible.

La técnica de momento debe sortear numerosos obstáculos. Uno de ellos es encontrar la zona del cerebro que debe estimularse en cada trastorno y poner límites a sus posibilidades terapéuticas. Probablemente no sirva para todos los problemas con los que hoy se sueña tratar. Por ejemplo, la adicción a las drogas-en China se ensaya con adictos a la heroína- o el tratamiento de la anorexia. En España, el neurocirujano Jorge Guridi cree en su aplicación para los casos más severos de depresión y trastorno obsesivo compulsivo. Ve «más futurible» su utilización en otros campos como la anorexia nerviosa, el ictus o la adicción a drogas. El neurólogo de la Clínica Universitaria de Navarra José Obeso, con amplia experiencia en la utilización de esta técnica en párkinson, también prefiere ser cauto. «No hay que caer en el excesivo entusiasmo. Aún queda un largo camino por recorrer y por investigar».


como ya sabéis he vuelto a tomar el recaptador de serotonina y lo cierto es que me encuentro mejor pero como siempre digo no bien.
las obsesiones siguen estando con menor intensidad pero siguen y las fobias se mantienen intactas. el intento de una exposición a los miedos de momento es imposible. tan solo de ver una escena de ese tipo salgo disparada como un reactor y la compulsión es preguntar y preguntar. hay momentos del día en los que las obsesiones me producen sensación de angustia y me agobio y en otros momentos me siento tranquila y en paz y me produce extrañeza el ver que no tengo ninguna obsesión entonces si. disecciono las obsesiones me doy cuenta de lo absurdo y ridículo que puede llegar a ser el toc en un segundo no puedes vivir y al siguiente estas tranquil@ es como si en 24 horas viviese varios días diferentes según el estado de animo la activación de la obsesión por factores externos, extres etc.
y vuelta ha empezar. como siempre dice mi chico poco a poco. me daré tiempo para curar

si pudiésemos regresar a el día en que se inicio el toc sabiendo lo que sabemos como estaríamos hoy ?

orientaciones para vivir con el toc


orientaciones para vivir con el toc:

Posponga. Propóngase cumplir algo más tarde los rituales como comprobar la puerta del coche o la llave del gas. Así desarrolla una habilidad para controlarlos, mientras se enfrenta durante más tiempo al pensamiento que le preocupa.

Desacelere. En vez de comprobar rápidamente el coche o el gas, vaya caminando despacio, andando sin correr. Así podrá tener más control sobre la situación.

Modifique. Si se lava las manos del mismo modo, cambie algo que le haga descubrir que controla su conducta.

Interrumpa. Busque apoyo, una tarea que le distraiga o algo incompatible con el ritual, para no practicar el ritual.

Orientaciones para vivir con el TOC

las respuestas de los familiares a las
personas afectadas por un TOC varían.
Existen cinco respuestas típicas: 1)
familias que cooperan en los rituales
para mantener la paz familiar, 2)
familias que no participan en ellos pero
permiten la compulsión, 3) familias
que se niegan a reconocer o a permitir
las compulsiones en su presencia, 4)
familias que se dividen en su respuesta:
algunos miembros ceden
continuamente y otros se niegan a ello,
y 5) familias cuyos miembros oscilan
entre uno y otro extremo, intentando encontrar la
solución “correcta”. En cualquier caso, las respuestas
extremas o incoherentes crean más sentimientos de


frustración y desesperación, pues los síntomas del TOC
parecen aumentar.
La tendencia natural a ignorar las señales de
advertencia del TOC parece que demora la búsqueda
de ayuda profesional. Cuanto más se sabe sobre el TOC,
más optimista se puede ser sobre el tratamiento y la
recuperación.
En un esfuerzo por ayudar a otras familias, algunas
personas afectadas por el TOC y sus familiares, buenos
conocedores de la dificultad de abordar este problema
de primera mano, han elaborado la siguiente lista.
Orientaciones generales
1. Aprender a reconocer las señales indicativas de que
una persona tiene problemas.
2. Modificar las expectativas durante los períodos de
tensión.
3. Evaluar el progreso teniendo en cuenta el nivel
funcional de cada persona.
4. No hacer comparaciones entre un día y otro.
5. Reconocer las “pequeñas” mejorías.
6. Crear un ambiente de apoyo en casa.
7. Mantener una comunicación clara y sencilla.
8. Atenerse a un contrato de conducta.
9. Fijar límites, pero siendo sensibles al estado de
ánimo de la persona.
10. Seguir con la rutina familiar “normal”.
11. Recurrir al humor.
12. Apoyar el régimen terapéutico.
13. Dedicar tiempo a otros miembros de la familia.
14. ¡Los familiares tienen que ser flexibles!

fuente: aprender a vivir con el trastorno obsesivo compulsivo

tricotilomanía . y toc

Celeste, de 25 años de edad, siempre había pensado que el suyo era un caso único. Cuando era una adolescente, sus padres la hicieron sentir como el primer ser humano capaz capaz de arrancarse los pelos de las cejas hasta que no quedara ninguno. Así estuvo hasta que cumplió los 12 años. Y lo peor no fueron las cejas: con los años se había provocado auténticas áreas de calvicie en su cabeza. Durante un año (hace ahora aproximadamente 5 años, cuando estudiaba su segundo curso en el instituto), estuvo prácticamente calva.

Siempre la había hecho gracia lo "cuerda" que la gente la consideraba. Obtenía buenas notas y logró entrar en la facultad de derecho. "Si supieran la verdad...", solía decirse a sí misma. Lo cierto es que con el peinado cuidadoso del poco pelo que todavía le quedaba, el uso hábil de pañuelos e incluso un peluquín en una ocasión, y evitando las clases de gimnasia, consiguió que nunca nadie sospechara nada en absoluto. Lo de las cejas era fácil de disimular; simplemente se pintaba unas nuevas.

El suyo era un hábito poco agradecido. Tenía lugar todos los días. Lo más común era que se sentara delante de la televisión a ver reposiciones de programas de forma distraída y se dieran cuenta en un momento dado de cómo sus dedos ya se encontraban en su pelo, revolviéndolo y seleccionando el cabello más apropiado. Una vez hallado tiraba rápidamente de él con una destreza ganada a fuerza de experiencia. El cabello cedía finamente, con raíz y todo.
Más tarde se daba cuenta de la pequeña pila de cabellos que se acumulaba en el brazo del sofá, y comprendía que llevaba tiempo ejecutando aquel mismo acto. Intentaba detenerlo pero su nerviosismo iba en aumento, y volvía a arrancarse los cabellos hasta que aquella necesidad imperiosa cedía por sí sola. En los buenos tiempos esto solía representar 10 minutos. En los malos, podía durar hasta una hora.

Nunca había sospechado que otras personas pudieran padecer el mismo hábito hasta hace un mes, cunado una tormenta repentina deshizo su laborioso peinado y puso de manifiesto grandes extensiones de cuero cabelludo libres de pelo alrededor de sus orejas. Aterrorizada por la presencia de su compañera, Sylvia, se sorprendió al oír, "¿ Tú también te los arrancas?". Tres días después, Sylvia llevó a Celeste a un grupo de autoayuda donde se encontró con otros "arrancadores de cabello", cinco mujeres y dos hombres. Durante las sesiones tenía la sensación de que escuchaba su propia vida en palabras de los demás:



Sentía que debía ser una persona horrorosa, sin ningún tipo de autocontrol. Y así me lo decían mis padres.

Las clases de gimnasia del colegio me aterrorizaban. Temía constantemente que se me cayera la peluca.

Pensaba que nadie querría casarse conmigo. Al principio, tenía miedo de mantener cualquier relación sexual real. Sabía que acabarían descubriéndome. ¿Y qué pasará si alguien se enamora de mí? ¿Cómo reaccionará cuando se de cuenta de lo que hago? Una vez tuve un novio al que le conté que los problemas de mi cabello se debían a una permanente mal realizada. Pero no podría repetir aquello durante mucho tiempo.

Creía que era el único ser humano con esa costumbre.
.


Celeste presenta un hábito poco común. No puede resistir el´hábito de arrancarse su cabello. Esto ha dado lugar a una gran pérdida de pelo, tanto en su cabeza como en sus cejas.
Cuando intenta resistirse, presenta ansiedad y se rinde de forma inevitable. Parece que obtiene algún tipo de placer y de alivio tensional con esta actividad.

Estos son los rasgos característicos del trastorno del control de los impulsos conocido como tricotilomanía (DSM, pág. 637). Este caso resulta típico en el hecho de que el paciente es una mujer y el inicio se sitúa en la adolescencia.

La ausencia de un intenso placer asociado a esta actividad (como contraste al placer asociado a otros trastornos del control de los impulsos, como el juego patológico o el consumo de drogas) y la calidad intrusa de los impulsos sugieren un trastorno obsesivo compulsivo.
Sin embargo, en el trastorno obsesivo compulsivo, las compulsiones constituyen una respuesta a una obsesión o se llevan a cabo de forma estereotipada, y suelen ir dirigidas a prevenir algún tipo de acontecimiento temido.
Además, en el trastorno obsesivo compulsivo, con frecuencia las obsesiones y compulsiones no suelen limitarse a una única conducta, como sí sucede en el caso de la tricotilomanía
.



En el lenguaje cotidiano se denomina a las ‘obsesiones’ como ideas fijas que cada uno posee sobre un tema, una persona o hasta una situación. Las ideas fijas se entienden como pensamientos recurrentes que irrumpen de improviso en la mente, las cuáles pueden ser neutralizadas con un esfuerzo consciente. Los pensamientos recurrentes más comunes, según una encuesta realizada por psicólogos en Madrid, el trabajo, la vida en pareja, el miedo a ser abandonado, a envejecer y el dinero. También aparecieron preocupaciones por el éxito, el sexo, los celos, la imagen, la competencia, la seguridad propia y de los seres queridos y la preocupación por estar enfermo. El problema de estas ideas fijas reside en los posibles efectos que aparejan como son ansiedad, dolores de cabeza, insomnio, depresión, dolores en el pecho y hasta impotencia o frigidez. Las ideas fijas no suelen ser fuentes de conflictos graves, debido a que las personas logran desenvolverse habitualmente y convivir con ellas.

En cambio, la obsesión, como síntoma psicopatológico, se considera un pensamiento o sentimiento irresistible e insistente que no puede ser eliminado de la conciencia por medio de un esfuerzo, y que domina a la persona de manera intermitente, causando ansiedad.

Como las obsesiones provocan malestar, se recurre a las compulsiones para neutralizarlas, como un mecanismo de compensación.

Las compulsiones son, por lo tanto, una serie de conductas rituales (manifiestas o encubiertas) o acciones mentales que la persona se siente compelida a realizar como respuesta a una obsesión o a reglas que deben cumplirse ordenadamente. Estas disminuyen el malestar y/o la ansiedad de la persona, pero es llevada a cabo bajo la sensación de presión. Entre las compulsiones más comunes encontramos los rituales de limpieza, las comprobaciones, las repeticiones, la evitación, la meticulosidad y la precisión.

Es muy frecuente que las personas que sufren de obsesiones y compulsiones presenten una duda patológica, por la cuál, se encuentran compelidos a comprobar todo varias veces. La contaminación es otro tema sobre el cuál versan las preocupaciones excesivas. Debido a la misma pueden llegar a pasar horas lavando, eliminado posibles gérmenes.

Todos estos rituales traen aparejados un enlentecimiento del funcionamiento global de los individuos, invirtiendo varias horas de su rutina diaria en estos rituales o en la rumiación de los pensamientos, cuando las compulsiones son mentales.
Trastorno obsesivo-compulsivo
Anteriormente, se creía que el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) era un trastorno relativamente raro.

Hoy en día, gracias a las investigaciones, se estima que presenta este trastorno de un 2 a un 3% en la población general.

Si se llevara un ranking de enfermedades psiquiátricas, el TOC se encontraría en un cuarto puesto, luego de las fobias, los trastornos relacionados con sustancias y la depresión mayor.

El pensamiento actual sobre la causa de este trastorno es el funcionamiento anormal de áreas específicas del cerebro relacionadas con el malfuncionamiento de la serotonina, (neurotrasmisor, producto químico cerebral). A su vez, se cree que existen componentes genéticos hereditarios que influyen en el desarrollo de esta patología.

El trastorno obsesivo compulsivo es un trastorno crónico, cuyos síntomas pueden fluctuar mejorando y agravándose periódicamente.

Por el contrario, a través de un tratamiento adecuado, muchas individuos llegan a poseer un funcionamiento normal, en donde las obsesiones y compulsiones no tienen casi relevancia.

Las obsesiones son pensamientos, ideas, sensaciones o sentimientos recurrentes, ansiógenas (que provocan ansiedad) e intrusivos, y las personas las califican ajenas a su control, pero a su vez, propias. Los temas más frecuentes sobre los que versan las obsesiones son la contaminación, las dudas reiterativas, la necesidad de orden, impulsos agresivos y las fantasías sexuales.

En cambio, las compulsiones son conductas o actos mentales de carácter recurrente, conscientes y estereotipadas, que se llevan a cabo con el fin de calmar o prevenir la ansiedad, y no por placer o gratificación. La persona se siente compelida a realizar tales actos para, ya sea evitar algún acontecimiento negativo o para reducir el malestar que conlleva la obsesión. Inversamente, cuando un individuo se resiste a realizar la compulsión, la ansiedad se intensifica. Las compulsiones comunes se relacionan con tareas de lavado o limpieza, comprobaciones, exigencias de certeza, el orden de los objetos y actos repetitivos.

Las personas que padecen de trastorno obsesivo compulsivo, suelen reconocer la excesividad e irracionalidad de sus obsesiones y compulsiones.

Este trastorno puede llegar a ser muy perturbador, debido a la gran cantidad de tiempo que las obsesiones pueden insumir y a la interferencia que las compulsiones pueden provocar en sus rutinas normales, su trabajo o sus relaciones sociales. También, por su carácter perturbador, suelen ocasionar un detrimento de sus actividades cognoscitivas en donde necesiten del empleo de la concentración, como son la lectura o el cálculo.

A su vez, algunos sujetos acaban evitando o alejándose de objetos o situaciones que les provocan obsesiones y compulsiones, pudiéndose generalizar este comportamiento evitativo, limitando seriamente la actividad global del individuo. Las preocupaciones hipocondríacas son frecuentes, revelándose en las repetidas visitas médicas.

El tratamiento más adecuado para los síntomas obsesivos de este trastorno, son la farmacoterapia y la psicoterapia cognitiva-conductual.

Muchos individuos con este trastorno suelen resistirse al tratamiento, tanto como a rechazar los medicamentos, como las tareas que se les pide en la terapia. Por esta razón, un análisis dinámico de las resistencias del tratamiento es de gran utilidad para lograr que el cumplimiento del tratamiento se logre.

Las técnicas de la terapia cognitiva-conductual ayuda a las personas reducir la ansiedad asociada con la obsesión y reducir o eliminar las compulsiones. Generalmente las técnicas utilizadas incluyen el enfrentarse con mismas situaciones más temidas (la exposición), sin recurrir a los rituales compulsivos (prevención de respuestas). A veces se emplean otras técnicas de cognitiva-conductual para tratar obsesiones o compulsiones específicas.

Las últimas investigaciones develaron que esta patología posee un importante componente biológico, por lo tanto, la farmacoterapia ayuda a disminuir los síntomas. Los medicamentos que han sido sumamente útiles son los antidepresivos serotonérgicos. Menos comúnmente, las personas son ayudadas por otros antidepresivos o por medicamentos antipsicóticos o de anti-ansiedad.

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA EL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es uno de los problemas de ansiedad más sobresalientes. Desde los tiempos más remotos su florida sintomatología: la recurrencia de pensamientos percibidos como ajenos y las compulsiones ligadas al alivio del malestar, han contribuido a caracterizarlo como el trastorno de ansiedad más grave. Esta gravedad obedece, principalmente, a su complejidad (a menudo se presenta asociado a otros cuadros clínicos, p.ej., la depresión) y a la tradicional dificultad que su tratamiento ha tenido.

El DSM-IV caracteriza las obsesiones y las compulsiones y relaciona estas últimas con el alivio del malestar generado por las primeras. Las obsesiones se definen como pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes que se experimentan como ajenos, intrusos e inapropiados y que causan ansiedad y malestar. Estos pensamientos, de mayor entidad que las preocupaciones más o menos excesivas de la vida normal, son combatidos por el paciente, quien, aun reconociéndolos como propios, se ve incapaz de controlarlos. Las compulsiones vienen definidas como comportamientos o pensamientos de carácter repetitivo, incluso reglado, a los que se ve impelido el paciente en respuesta a la obsesión y, con la finalidad de reducir la ansiedad y el malestar generado por ésta. Aun cuando la compulsión no está ligada de forma realista o proporcionada a combatir la ansiedad o el malestar percibido.

El TOC implica una pérdida de control, por parte del paciente, de sus pensamientos e incluso de sus conductas. Este hecho, además, se vive de forma paradójica, en tanto que el paciente reconoce como producto de sí mismo tales pensamientos y/o conductas. Ello lleva a ciertas complicaciones, como por ejemplo que el paciente deje de reconocer lo excesivo de sus obsesiones o compulsiones, en suma, que tenga poca conciencia de la enfermedad (aspecto éste sobre el que el DSM-IV llama explícitamente la atención).

La caracterización del TOC por el DSM-IV parte de los estudios de campo realizados en los que en el 90% de los casos se daban ambos componentes: obsesivo y compulsivo. Es más, cuando se consideran los rituales cognitivos, además de las conductas, como parte de las compulsiones, sólo un 2% de pacientes dicen tener obsesiones sin compulsiones (Foa y cols., 1995). Por otro lado, en lo que se refiere a la relación funcional explicitada por el DSM-IV entre obsesiones y compulsiones, sólo un 10% de los pacientes señalan que sus compulsiones no están relacionadas con las obsesiones (Foa y cols., 1995). En consecuencia, el TOC se caracteriza por la presencia de los dos componentes señalados (obsesiones y compulsiones), relacionados funcionalmente, y, en un porcentaje mínimo, la existencia de obsesiones sin ningún tipo de compulsión, o la falta de relación funcional entre obsesiones y compulsiones.

La prevalencia del TOC es baja. Un 2,5% de la población adulta de los EE.UU. de Norteamérica (Karno y Golding, 1991). Este porcentaje, a pesar de ser pequeño, es mucho mayor que el obtenido en estudios anteriores (Myers y cols., 1984 y Robins y cols., 1984). La tasa de prevalencia señalada para los EE.UU. mantiene un porcentaje similar al de otros países (Canadá, Puerto Rico, Alemania, Taiwan, Corea y Nueva Zelanda), tal y como queda recogido en el estudio de Weismann y cols. (1994). Por lo que respecta a su incidencia en niños y adolescentes, el porcentaje es similar al obtenido en la población adulta (Valleni-Basile y cols., 1994). Hay una incidencia diferencial por sexos. Tiene una mayor prevalencia en las mujeres, la razón mujeres-hombres varía de 1,6 a 1,2, según los estudios realizados (Rasmussen y Tsunang, 1986; Karno y Golding, 1991). Este razón llega al 2 en el caso de niños y adolescentes (Hanna, 1995).

El TOC se inicia de un modo gradual, sin un claro precipitante. No obstante, en algunos casos su aparición se ha visto asociada a determinados cambios, como es el caso de su ocurrencia post-parto (Neziroglu y cols., 1992). La edad media de inicio está entre los 22 y 35 años, comenzado en el 65% de los casos antes de los 25 años, y en muy pequeño porcentaje (15%) después de los 35 (Weismann y cols., 1994 y Rasmussen y Eisen, 1990).

Por último, destacar el grado de incapacitación que produce el trastorno. Esta incapacidad es especialmente relevante en el ámbito de las relaciones sociales: familiares y laborales, en las que la recurrencia de los rituales compulsivos plantean dificultades serias al comportamiento cotidiano, teniendo en cuenta la cronicidad y persistencia del trastorno (Rasmussen y Eisen, 1989 y Emmelkamp, de Hann y Hoogduin, 1990).

Definición y valoración de los tratamientos

El abordaje terapéutico del TOC ha sido tradicionalmente problemático. Los tratamientos del pasado de corte psicodinámico no lograron más que mínimas y transitorias mejorías, por lo que el TOC adquirió una reputada fama de problema intratable (Coryell, 1981). Posteriormente, desde la Terapia de Conducta, los acercamientos iniciales fueron también problemáticos. En efecto, si bien se produjo una mejora en el tratamiento del problema, ésta fue limitada. La aplicación de la detención del pensamiento y otros procedimientos basados en el control de contingencias, sólo fueron útiles en un reducido porcentaje de pacientes (menor del 50%) (Stern, 1978). La situación mejoró con la aplicación de las técnicas utilizadas en otros trastornos de ansiedad, más concretamente con las fobias. La aplicación de la desensibilización sistemática y otras técnicas como la intención paradójica centrada en la verbalización repetida de los pensamientos obsesivos, facilitó el abordaje del TOC aunque de forma poco significativa (Beech y Vaughan, 1978). El TOC se resistía a la potencia demostrada por el tratamiento rey de la Terapia de Conducta para los trastornos de ansiedad.

El tratamiento del TOC tuvo un impulso significativo mediada la década de los 60 con la aplicación de los procedimientos de exposición con prevención de respuesta. Al trabajo pionero de Meyer (1966) le seguirían muchos otros que terminarían por caracterizar este tratamiento como el de elección en el TOC. También en esta época se muestra la eficacia de los psicofármacos, la clomipramina (Fernández-Córdoba y López-Ibor Aliño, 1967), en lo que será el desarrollo de la otra alternativa terapéutica actual al TOC.

Las dificultades para el tratamiento del TOC han sido y son, como no puede ser de otra manera, muestra de los conocimientos sobre los factores que explican la adquisición y el mantenimiento del problema. Lo cierto es que la teoría de los dos factores propuesta por Mowrer (1939 y 1960) parecía ajustarse como anillo al dedo a este trastorno. Así lo consideraron Dollar y Miller (1950) y del mismo modo se ha constatado a lo largo de múltiples investigaciones (ver Steketee y Frost, 1998). En suma, unos determinados estímulos evocadores de ansiedad, que presumiblemente han sido condicionados por asociación entre un estímulo neutro y un estímulo aversivo, generan una respuesta emocional negativa de la que el paciente escapa a través de comportamientos o pensamientos (rituales) que producen una disminución momentánea de la ansiedad o del malestar presente. Esta explicación, si bien puede no satisfacer completamente el modo en que se adquiere el TOC, al igual que otros trastornos de ansiedad, sí permite comprender de forma suficiente cómo se mantienen, aspecto éste decisivo para el tratamiento.

No obstante, y a pesar de lo adecuado de la explicación basada en la teoría de los dos factores se ha recalcado, en las pasadas décadas, la importancia de los factores cognitivos en la adquisición y el mantenimiento del problema. Al igual que en otros ámbitos de actividad de la Terapia de Conducta, el impacto que el trabajo de Beck (1976) tuvo sobre el papel de los factores cognitivos en los trastornos emocionales, ejerció su influencia en el modo de entender y tratar el TOC. Así, hoy día, se destaca la importancia del papel de los pensamientos, concretamente de cómo interpretan y valoran los pacientes los pensamientos intrusivos y obsesivos (ver Rachman, 1998 y Salkovskis, 1999). En este ámbito las aportaciones de Salkovskis han sido las más relevantes (Salkovskis, 1985 y 1989). Para Salkovskis (1985) los pensamientos intrusivos son un fenómeno normal y común para la mayoría de las personas. El 90% de las personas reconocen tener ese tipo de pensamientos (Rachman y de Silva, 1978 y Salkovskis y Harrison, 1984). Sólo quienes interpretan inadecuada y catastróficamente estos pensamientos los transforman en obsesiones y pueden generar el TOC, tal y como se da en la clínica. La percepción de que las obsesiones informan sobre un daño que se puede producir a él o a otros, hace que el paciente asuma la responsabilidad de remediarlo a través de los rituales compulsivos.

La aportación cognitiva matiza, al menos aparentemente, tanto los factores relacionados con la adquisición como con el mantenimiento. En la génesis del trastorno, la consideración inicial del problema como normal y el paso a lo patológico en función de la valoración e interpretación de éste, supone un avance sobre el modelo de condicionamiento y una mejor explicación de cómo se origina el trastorno. Esto supone, desde el punto de vista terapéutico, incidir sobre cómo evalúa e interpreta el paciente los pensamientos intrusivos. Por otro lado, y en lo que respecta al mantenimiento del problema, se insiste en la responsabilidad, en la toma de conciencia del paciente para reducir el peligro existente. A este respecto, la aportación es más que cuestionable. Por un lado, se critica que realmente exista un peligro como tal (O’Connor y Robillard, 1995) y que en todo caso si se quiere ir más alla (caso de que fuera necesario) del papel dado a las compulsiones desde la perspectiva conductual, se debería insistir en las creencias disfuncionales relacionadas con el control del pensamiento, en suma en cómo interpreta o siente (depresión) el paciente su incapacidad para controlar los pensamientos (Clark y Purdon, 1993).

Hoy día los tratamientos del TOC que han demostrado de forma controlada su eficacia son: el tratamiento de exposición con prevención de respuesta y el tratamiento psicofarmacológico. Además, diversas variedades sobre ellos, incluyen, principalmente, el tratamiento cognitivo, modalidades de aplicación (exposición imaginaria, tratamiento de grupo, familiar, etc.), y los tratamientos combinados. A continuación se revisará la evidencia experimental disponible sobre la eficacia de dichos tratamientos.

Tratamiento de exposición con prevención de respuesta (EPR)

Como ya se ha señalado, es ampliamente aceptada, en atención al resultado de múltiples investigaciones desde los años 60, la eficacia del tratamiento de EPR. Los diversos trabajos publicados han sido revisados en diversas ocasiones utilizando la metodología del meta-análisis. De entre los meta-análisis realizados que reúnen los requisitos metodológicos de control adecuados (Marks, Hodgson y Rachman, 1975, Roper, Rachman y Marks, 1975 y Marks y cols., 1980) cabe señalar que la EPR es efectiva en el tratamiento del TOC, llegando incluso a seguimientos de 3 años, e insistiendo en su especial utilidad para el tratamiento de los rituales compulsivos.

La amplia evidencia a favor de la EPR no es homogénea. En primer lugar, porque en los más de 30 estudios controlados sobre el tema, las variaciones de los trabajos, que afectan tanto al número de sesiones aplicadas como a los períodos de seguimiento, implican, necesariamente, diferencias en los resultados. Aun así, la utilidad de la EPR en la mejora del problema se sitúa entre el 40-75% (Steketee y Shapiro, 1993).

Un reciente trabajo, bien controlado, realizado por Franklin y cols. (2000) ha puesto de manifiesto no sólo la utilidad de la EPR en el tratamiento del TOC, sino que dicha eficacia es similar cuando los sujetos reciben el tratamiento en un contexto clínico; esto es, cuando no hay un ensayo clínico que obliga a una asignación al azar a las condiciones experimentales, que cuando los sujetos son asignados al azar al tratamiento. El trabajo realizado con 110 pacientes en un centro clínico universitario argumenta a favor de los resultados obtenidos en los ensayos experimentales con asignación al azar de las condiciones experimentales, haciendo ver que las posibles expectativas negativas del paciente de no saber si está recibiendo el mejor tratamiento, no afectarían a la eficacia de la EPR.

La comparación de la EPR con otros tratamientos, en estudios controlados con asignación aleatoria a las condiciones experimentales, señala que es más eficaz que el entrenamiento en control de la ansiedad (Lindsay, Crino y Andrews, 1997), la relajación (Fals-Stewart, Marks y Schafer, 1993) o placebos farmacológicos (Kozack, Liebowitz y Foa, 2000).

Aceptada la eficacia de la EPR, los trabajos realizados han ido dirigidos a comparar dicha eficacia con otros tratamientos, a analizar separadamente los componentes de la EPR, o a estudiar la eficacia de distintas modalidades de ésta. Con ello, no sólo se alcanza un mejor conocimiento de cómo opera el tratamiento estudiado, sino que además se añaden datos sobre su efectividad.

Componentes de la EPR

Foa y Goldstein (1978) estudiaron la exposición y la prevención de respuesta aplicada de forma concurrente en una muestra de 21 pacientes. Los resultados mostraron una mejora del 86% en los rituales y del 57% en las obsesiones, ofreciendo no sólo datos sobre la eficacia de la EPR, sino también de la existencia de dos efectos, en cierto modo diferenciados, y en el que la EPR actuaría, preferentemente, sobre el componente compulsivo.

Un estudio posterior de Foa y cols. (1984) avanzó en el estudio de los componentes al comparar de forma independiente tres grupos: exposición, prevención de respuesta y EPR. El estudio que incluyó una asignación equiparando a los sujetos por la variables relevantes (sexo, nivel de depresión, etc.) mostró que la condición más efectiva fue la que incluía la exposición y la prevención de respuesta; esto es, la EPR, y aunque los componentes aplicados aisladamente producían una mejora de la sintomatología (del 25 al 29%), ésta no alcanzaba a la procurada por el tratamiento completo (63%).

Variaciones de la EPR

Además de aportar evidencia empírica acerca de la relevancia de los dos componentes esenciales de la EPR, es preciso contrastar también los elementos esenciales de la técnica a aplicar, lo que ha sido realizado en diversos aspectos que se recogen a continuación.

La utilización de exposición en la imaginación ha sido estudiada en su capacidad para potenciar la EPR. Diversos estudios controlados han estudiado este punto. Hay que resaltar, en primer lugar, que en ningún momento se cuestiona que la exposición a las obsesiones debe ser real, lo que constituye el elemento esencial en la eficacia de la técnica (Rabavilas, Boulougouris y Stefanis, 1976). Añadir la exposición en la imaginación parece tener un efecto nulo (de Araujo, Ito, Marks y Deale, 1995), si bien hay constancia de que puede tener un efecto beneficioso. En efecto, Foa y Goldstein (1978) encontraron que la exposición en la imaginación mejoraba la EPR en el período de seguimiento (período medio de 11 meses). Esta mejoría a largo plazo parece tener que ver con aquellos pacientes que temen, en especial, las consecuencias de sus obsesiones (Foa, Steketee y Grayson, 1985).

El papel de la EPR controlada por el terapeuta, frente a aplicaciones en las que éste y su entorno familiar tienen una mayor relevancia, ha sido objeto de estudio. La auto-exposición se ha mostrado eficaz, aun cuando el paciente no siga de forma tan sistemática el procedimiento, como cuando éste es llevado a cabo por el terapeuta (Boersma, Den Hengst y Emmelkamp, 1976). La sistemática en la aplicación, a menudo pautada y guiada en las «tareas para casa» facilitadas al paciente es más importante que la mera presencia del terapeuta (Kirk, 1983).

La participación de la familiares del paciente en el tratamiento también ha sido investigada. Esta participación ha buscado, como el caso del tratamiento mediante exposición del trastorno de pánico, ayudar al paciente emocionalmente e integrar a la familia en un problema que también ellos padecen. El planteamiento supone un acercamiento psicoeducativo que implica a los miembros significativos del paciente (Marks, Hodgson y Rachman, 1975 y Calvocoressie y cols., 1995). La utilidad del apoyo familiar ha sido abordado en distintos estudios. En un primer estudio (Emmelkamp, de Haan y Hoogduin, 1990) no se encontraron diferencias significativas entre pacientes asignados aleatoriamente a un tratamiento EPR solos o en compañía de su pareja. Fue un estudio metodológicamente adecuado, si bien el número de sesiones de tratamiento (8 en total) fueron menores a lo usual en otros estudios. Esta cuestión, a pesar de que naturalmente afectó a ambos grupos experimentales, pudo dificultar la aparición de diferencias entre los grupos. De hecho, estudios posteriores sí han encontrado diferencias, a favor de la implicación familiar. Mehta (1990), en un estudio realizado en la India, encontró diferencias significativas en reducción de sintomatología en aquellos pacientes que participaron junto con sus familias en el tratamiento, frente a quienes fueron tratados solos. Esta mejora que se produjo en el postratamiento creció aún más durante el seguimiento.

La aplicación de la EPR en grupo constituye un intento por optimizar el uso de los recursos clínicos. Sólo se ha realizado hasta el momento un estudio controlado que compare el formato grupal frente al individual. Fals-Stewart, Marks y Schafer (1993) compararon el formato individual y grupal, junto con la relajación (considerada como condición de control). Los resultados del trabajo mostraron que la EPR individual y la grupal fueron igualmente eficaces, en comparación con la relajación. Si bien, el estudio de Fals-Stewart, Marks y Schafer (1993) cumplió múltiples requisitos metodológicos, la selección de los sujetos que excluyó sujetos con puntuaciones superiores a 22 en el BDI, entre otros aspectos, caracteriza a la muestra como atípica, con respecto a las características de los pacientes del TOC y a las, en general, aplicables a la mayoría de las investigaciones realizadas.

El número de sesiones de tratamiento y, en menor medida, su duración, constituyen una importante característica en la aplicación de la EPR. Cabe señalar que, en general, ha habido una tendencia con el paso del tiempo a reducir el número de sesiones. De los estudios revisados en este trabajo cabe señalar el rango de 10-20 sesiones como criterio que engloba la mayoría de los estudios. 10 sesiones son demasiado pocas, en general, puesto que la mayoría de los pacientes requieren un promedio de 15 (Emmelkamp, van der Helm, van Zanten y Plochg, 1980; Foa y Goldstein, 1978 y Stekette y Foa, 1985). El aumento de las sesiones más allá de las 15 señaladas no supone una mejoría significativa. Rachman y cols. (1979) comprobaron que duplicar el número de sesiones suponía una mejoría en el tratamiento, no obstante dicha mejoría no era significativa. La duración de las sesiones se sitúa entre 1 y 2 horas. En general, las sesiones con un tiempo inferior a 1 hora no facilitan el proceso de exposición, por lo que se prefieren sesiones largas a cortas (Rabavilas, Boulougouris y Stefanis, 1976).

Tratamiento cognitivo

No puede hablarse estrictamente de un tratamiento cognitivo del TOC, sino de aportaciones cognitivas dentro de la EPR. Así se han aplicado técnicas como el entrenamiento en autoinstrucciones, la terapia racional emotiva o la terapia cognitiva de Beck. Por otro lado, la hegemonía de la EPR ha hecho, con buen criterio, que la investigación se plantee en términos de qué puede aportar el enfoque cognitivo a la EPR. Este esfuerzo ha de matizarse, además, si se considera que la EPR ya ejerce cambios cognitivos, aunque no se produzcan de modo directo. Una forma elegante de mostrarlos es la ofrecida por Foa y Steketee (1979), quienes señalan que quizá la EPR no corrija los déficits cognitivos del paciente, sino que simplemente reclasifique las obsesiones o las preocupaciones como no amenazantes.

El primer estudio dirigido a evaluar la aportación cognitiva fue realizado por Emmelkamp, van der Helm, van Zanten y Plochg (1980) y en él se comparó la utilidad de añadir el entrenamiento en autoinstrucciones a la EPR. Los resultados mostraron más ventajosa la EPR sola que acompañada por el entrenamiento autoinstruccional. En un segundo intento, Emmelkamp, Visser y Hoekstra (1988) compararon la ERP con la terapia racional emotiva. Los resultados obtenidos en reducción de la sintomatología obsesivo-compulsiva fueron semejantes para los dos grupos. No obstante, algunas de las condiciones aplicadas al grupo de EPR, tales como una ajustada duración de la exposición (1 hora) y del tratamiento (10 sesiones), una muy graduada exposición y una escasa programación de las tareas de autoexposición, hizo que el tipo de EPR estudiada fuera en distintos factores distinta a la aplicada en otros trabajos con mejores resultados (ver Foa, Kozak, Steketee y McCarthy, 1992).

Emmelkamp y Beens (1991) utilizaron otro diseño para evaluar la utilidad de la terapia racional emotiva (TRE). En un grupo se aplicó TRE durante 6 sesiones y tras éstas, otras 6 sesiones de un tratamiento combinado de TRE y EPR, en el otro grupo a aplicaron 12 sesiones de EPR. Se realizó una comparación entre los grupos después de las 6 sesiones iniciales, tras las cuales había 4 semanas sin tratamiento. Los resultados mostraron una eficacia similar de la TRE y de la TRE-EPR, tanto a las 6 semanas de tratamiento como a la finalización completa de éste. La conclusión de los autores es que la TRE es, al igual que la EPR, efectiva en el tratamiento del TOC. No obstante, hay dos factores que permiten cuestionar esa conclusión. El primero, tal y como se comentó en el estudio de 1980 (Emmelkamp, van der Helm, van Zanten y Plochg, 1980), las características del tratamiento EPR aplicado no se ajusta a los estándares de esta intervención; y en segundo lugar, el argumento fundamental de igualdad entre tratamientos en la comparación tras las primeras 6 sesiones, queda debilitado al comparar tratamientos truncados, tanto en la RET como en la EPR.

Se ha tratado, también, de determinar la eficacia de la terapia cognitiva de Beck en el abordaje del TOC. El estudio realizado por van Oppen y cols. (1995) comparó la terapia cognitiva, adaptada al tipo de distorsiones cognitivas presentes en el TOC (Salkovskis, 1985), con la EPR. De forma parecida a la del estudio de Emmelkamp y Beens (1991) durante las seis primeras sesiones se manipularon los grupos experimentales. En el grupo de terapia cognitiva no se incluyeron experimentos conductuales y en el de EPR se eludió hablar sobre las consecuencias catastróficas de las obsesiones. Los resultados del trabajo mostraron que la terapia cognitiva y la EPR fueron igualmente eficaces en la disminución de la sintomatología obsesivo-compulsiva. El estudio fue metodológicamente adecuado, sin embargo, al igual que en los trabajos anteriores, el tratamiento EPR propuesto no se ajustó a los parámetros adecuados que garantizaran su plena eficacia. Por ejemplo, aunque se realizaron 16 sesiones de exposición, éstas tuvieron una duración de sólo 45 minutos. El estudio es cuestionado debido a la pobreza de los resultados de la EPR frente a los obtenidos en otras investigaciones (Steketee y Frost, 1998).

Finalmente, Ladouceur y cols. (1995) utilizaron un tratamiento combinado de EPR y terapia cognitiva para el tratamiento de las obsesiones y rumiaciones. Los resultados del estudio comprobaron la eficacia del tratamiento combinado, frente a una condición de lista de espera. No obstante, dadas las características del diseño, se hace imposible deslindar los efectos de la terapia cognitiva.

Tratamiento psicofarmacológico

Los psicofármacos han sido profusamente utilizados en el tratamiento del TOC. Durante un largo período, de los años 60 a los 90, el fármaco usado ha sido la clomipramina (Anafranil), un antidepresivo tricíclico al que tradicionalmente se relacionó su eficacia con la reducción de la sintomatología depresiva (Marks y cols., 1980). Al finalizar la década de los 80 aparecen un conjunto de nuevos fármacos, los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS), que, sustentados en el papel que la serotonina parece jugar en el TOC (Barr, Goodman y Price, 1992), han supuesto un paso importante en el tratamiento farmacológico de este trastorno. La eficacia de los ISRS no parece ligada a la existencia de sintomatología depresiva, y además tienen menos efectos secundarios que la clomipramina (Rasmussen, Eisen y Pato, 1993, Freeman y cols., 1994).

La clomipramina ha demostrado su eficacia en la reducción de la sintomatología obsesivo-compulsiva en diversos trabajos (Thoren y cols., 1980, Ananth y cols., 1981, Mavissakalian y cols., 1985, Volavka, Neziroglu y Yaryura-Tobias, 1985, Lei, 1986, Marks y cols., 1988, Greist y cols., 1990, Clomipramine Collaborative Group, 1991 y Zhao, 1991), en comparación con un placebo y con otros tricíclicos, como la nortriptilina, amitriptilina e imipramina. Se trata de estudios controlados, si bien en algunos casos han sido publicados en revistas que no cumplen todos los estándares científicos. También los ISRS, principalmente la sertralina, fluvoxamina y fluoxetina, se han mostrado eficaces en comparación con un placebo (Greist y cols., 1995a, Jenike y cols., 1990 y Tollefson y cols., 1994). Estos datos son ampliamente corroborados por el meta-análisis de Greist y cols. (1995b).

La comparación de la eficacia de la clomipramina y los ISRS no ha mostrado diferencias significativas. Los estudios muestran unos resultados similares (Den Boer y cols., 1987, Pigott y cols., 1990, Freeman y cols., 1994). En este sentido, el meta-análisis de Greist y cols. (1995b) no sólo recoge esta ausencia general de diferencias, sino que en determinados aspectos la clomipramina es superior a los ISRS, concretamente el porcentaje de abandonos para los ISRS fue del 23 al 27% y del 12,5% para la clomipramina. Este dato resulta sorprendente, habida cuenta, como se ha señalado, del mayor número de efectos secundarios de la clomipramina, debidos a su acción anticolinérica (disfunciones sexuales, cefaleas e insomnio, principalmente), que de los ISRS. De acuerdo con Jenike y cols. (1991), un 3% de ausencia de efectos en la clomipramina, frente a un 43% en la flouxetina.

Con independencia de la eficacia contrastada de la clomipramina y los ISRS, en comparación con el placebo, el beneficio clínico obtenido es limitado. Porcentualmente, supone de un 20 a un 40% de mejoría de la sintomatología, que alcanzaría al 40-60% de los pacientes (Greist y cols., 1995b). En suma, ni el número de personas que mejoran ni la magnitud de la mejoría es espectacular. Es por ello que se buscan otras opciones psicofarmacológicas para resolver esas deficiencias. Se trata de potenciar la eficacia de la clomipramina y los ISRS asociándolos a otros fármacos como el litio, el haloperidol, la buspirona, o el clonazepam. No obstante, los resultados obtenidos de la asociación de estos fármacos son poco esperanzadores, a excepción del clonazepam (Rauch y Jenikke, 1994).

Comparación y combinación del tratamiento psicológico (EPR) y del psicofarmacológico

Como ha quedado recogido hasta aquí tanto el tratamiento de EPR como el psicofarmacológico son efectivos en la reducción de la sintomatología obsesivo-compulsiva. Interesa, en consecuencia, conocer cuál de ellos es más efectivo y si la combinación de ambos es más efectiva que cada uno de ellos considerados por separado.

Son pocos los estudios realizados que permitan comparar, de formar adecuada, las cuestiones planteadas. El primer trabajo realizado, en este sentido, fue el del Marks y cols. (1980). Se trata de un estudio con un diseño complejo que incluye un grupo de mediación con clomipramina y un grupo placebo a los que posteriormente se añadirá la EPR o el entrenamiento en relajación. La clomipramina produjo una mejora en la sintomatología depresiva, sólo en aquellos pacientes que presentaban esa sintomatología. Por otro lado, la EPR produjo una considerable reducción de la sintomatología obsesivo-compulsiva, pero no produjo una mejoría en el estado de ánimo. El diseño, por otro lado, no facilitaba una comparación inequívoca, en el mismo período de tiempo, del tratamiento psicofarmacológico y la EPR, por lo que no permite responder de la comparación de ambos tratamientos. Un estudio posterior fue realizado también por Marks y cols. (1988), en él y a pesar de contar, al igual que en el estudio anterior, con un complejo diseño que dificulta las comparaciones, se puede concluir que la EPR es más efectiva que la clomipramina. Por lo que respecta al tratamiento combinado, la adición del fármaco potencia inicialmente la EPR, si bien esa potenciación desaparece rápidamente y no se observa en el seguimiento. Otra ventaja del tratamiento combinado es que posibilita que la mejora llegue a más individuos, en torno a un 20-25% más, aunque no aumenta la mejoría sintomática en los pacientes.

Un estudio con un diseño que permite unas más claras comparaciones es el realizado por Cottraux y cols. (1990). En él los tres tratamientos comparados: fluvoxamina, fluvoxamina + EPR, y placebo + EPR, produjeron una mejoría similar. Sólo el grupo de fluvoxamina + EPR obtuvo una ligera ventaja sobre los dos restantes. Esta ventaja casi desaparece en el seguimiento a los 6 meses y es mínima al cabo de 1 año.

No se han realizado más estudios en la actualidad que permitan determinar la eficacia diferencial y combinada del EPR y el tratamiento psicofarmacológico. El meta-análisis de van Balkom y cols. (1994) concluye que la EPR, sola o en combinación con los ISRS, es más eficaz que los fármacos ISRS solos.

Predictores de la eficacia terapéutica

El estudio de los factores relacionados con la eficacia del tratamiento ha sido relativamente amplio en el caso de la EPR y escaso en el tratamiento psicofarmacológico (ver Rauch y Jenike, 1998 y Zohar y cols., 2000).

En relación con la EPR puede decirse que, en general, se ha mantenido la creencia de que la presencia de psicopatología asociada al TOC constituiría un factor de reducción de la eficacia de la EPR. Los resultados de las investigaciones sobre el particular no permiten confirmar dicha creencia, aunque tampoco desmentirla. En el caso de la depresión, si bien hay estudios que indican que predice una menor eficacia de la EPR, especialmente cuando es severa (Abramowitz y cols., 2000), en otros trabajos no se ha encontrado esta relación (ver Steketee y Shapiro, 1995). Por otro lado, la concurrencia de trastornos de personalidad sí contribuye a disminuir la eficacia tanto de la EPR como de los fármacos ISRS (Jenike, Baer y Carey, 1986, Minichiello, Baer y Jenike, 1987, AuBuchon y Malatesta, 1994, Baer y cols., 1992, Fals-Stewart y Lucente, 1993 y Ravizza y cols., 1995), aun cuando hay algún estudio en que no se constata este efecto (Mavissakalian y cols., 1990).

Otras variables objeto de interés son el grado de motivación al tratamiento, especialmente importante en la EPR, o las expectativas en la eficacia o resultados del tratamiento. A pesar de la reconocida importancia clínica de estos factores, apenas han sido estudiados. En general, parece apoyarse la hipótesis de que el grado de motivación, así como unas buenas expectativas en el resultado del tratamiento es efectivo (Foa y cols., 1983, Hoogduin y Duivenvoorden, 1988, Cottraux y cols., 1993 y Keijsers, Hoogduin y Schaap, 1994), aun cuando la existencia de evidencia contraria (Lax, Basoglu y Marks, 1992) y, sobre todo, la falta de más estudios, aconseja no concluir sobre el particular.

Conclusiones y perspectivas

Antes de iniciar el comentario sobre la revisión realizada es preciso concluir que la categoría de Tratamiento Bien Establecido para el TOC incluye, al menos por el momento, solamente a la EPR, como tratamiento psicológico. También debe incluirse en esta categoría el tratamiento farmacológico con inhibidores de la recaptación de la setoronina, tanto de la clomipramina como de los inhibidores selectivos: flouxetina, fluvoxamina y sertralina.

Dentro de la categoría de Tratamiento Probablemente Eficaz deben señalarse algunos aspectos, principalmente variaciones y combinación de tratamientos, de los señalados en el apartado anterior. Concretamente, la utilidad de asociar el tratamiento o terapia cognitiva a la EPR, o la también asociación de la EPR con el tratamiento farmacológico.

En consecuencia, cabe señalar que el tratamiento psicológico de elección más eficaz es la EPR. Este tratamiento no sólo ha sido ampliamente estudiado de forma genérica, sino que han sido evaluados empíricamente sus principales componentes, así como su estructura: número de sesiones, duración de éstas, manuales de tratamiento, etc. En estas condiciones, constituye un punto de referencia seguro en el tratamiento e investigación del TOC. Es por esto que el «empuje» cognitivo: la importancia que técnicas o terapias cognitivas puedan tener en el tratamiento del problema, por extensión a lo ocurrido en el tratamiento de otros problemas de ansiedad, haya sido menor. No hay, por el momento, justificación empírica para modificar la EPR en términos cognitivos. Steketee y Frost (1998) señalan, se supone que producto del general conocimiento o del saber clínico, que los tratamientos cognitivos dirigidos a corregir las distorsiones cognitivas de los pacientes tienen unos efectos positivos, con o sin la EPR. Sin embargo, se reconoce que no hay datos que justifiquen ese particular, aunque de modo «informal» muchos clínicos hablen con los pacientes sobre sus creencias cuando éstas emergen durante las sesiones de exposición (pp. 384-385). Llama la atención, en este sentido, la extraordinaria potencia de la EPR, recordando el reciente trabajo ya comentado de Franklin y cols. (2000), en el que se observa cómo la EPR es efectiva aun cuando la persona pueda suponer verazmente que está recibiendo un tratamiento menos efectivo, placebo o experimental, o puesto en pasiva: la EPR no mejora por ser considerada por el paciente como el mejor y más deseable tratamiento.

La eficacia de la EPR queda constada, sin embargo ésta es limitada. Superar esa limitación tal vez requiera no sólo conseguir un más adecuado tratamiento, sino una mejor adaptación de éste a las características personales del paciente. Contar con un buen tratamiento constituye una excelente condición para determinar qué variables pronostican su eficacia y cómo ajustar éste a dichas variables. Otro aspecto a considerar es la permanencia a largo plazo de la remisión de la sintomatología. Ciertamente, muchos de los trabajos realizados cuentan con períodos que llegan, incluso, a los 6 años de seguimiento. Estos prolongados seguimientos permiten ver cómo las diferencias entre los grupos tienden a disminuir y a desaparecer en el tiempo. Es por ello que Abramowitz (1998) se planteó un estudio meta-analítico para contestar a la pregunta de si la EPR curaba el TOC. Esto es, no sólo si persistían en el tiempo las mejoras, sino si los pacientes se mantenían tan asintomáticos como la población general. Los resultados fueron que tras el tratamiento sí eran similares a la población, pero 5 meses más allá ya se presentaban diferencias en la sintomatología. Cabe pensar que tal vez esto no deba tener mayor importancia, siempre que no interfiera negativamente en la vida del paciente; sin embargo este efecto es inaceptable, por lo que ha de investigarse, prolongando los períodos de seguimiento sobre cómo mantener, en su sentido más amplio, las ganancias terapéuticas.

El tratamiento psicofarmacológico: clomipramina y los ISRS es también eficaz, aunque en menor medida que la EPR. Esta inferioridad es debida a dos factores: la menor reducción de la sintomatología obsesivo-compulsiva y la presencia de efectos secundarios, especialmente en el caso de la clomipramina. Un aspecto que facilitaría entender cómo operan estos fármacos en el control del problema sería saber sobre qué componentes del TOC actúan. Los datos son claros y fiables al reiterar cómo la clomipramina mejora el estado de ánimo, lo que no hace la EPR, pero qué influencia tiene esto sobre el tratamiento global del problema. Foa y cols. (1992) han trabajado sobre este aspecto, constatando que la imipramina reduce la depresión en los pacientes deprimidos, pero no reduce la sintomatología obsesivo-compulsiva ni en los pacientes deprimidos ni en los no deprimidos. ¿Cómo actúan entonces los antidepresivos sobre el TOC? Será preciso aclarar estos aspectos para utilizar más adecuadamente la potencia terapéutica de dichos fármacos. Tal vez un ámbito prometedor en ese sentido, aunque aún no ha ofrecido resultados positivos, es el abordaje neuropsicológico que trata de integrar los aspectos cognitivos, especialmente relacionados con la memoria, neuroquímicos y conductuales (Tallis, Pratt y Famani, 1999, Bolton y cols., 2000).

Contar con un buen tratamiento psicológico y con un tratamiento psicofarmacológico adecuado es un buen punto de partida para la práctica clínica y la investigación. Además, en este caso y a diferencia de otros trastornos de ansiedad, no parece darse una contraindicación de ambos tratamientos, sino al contrario pueden cooperar e incluso potenciarse (Silvestre y Aronowitz, 1997). En la actualidad, como se ha señalado, no hay suficientes datos para permitir delinear las normas básicas de esa cooperación, sin embargo, éste ha de ser uno de los ámbitos de desarrollo futuro del tratamiento del TOC, sobre todo si se hace, como también ya se ha comentado, integrando las características y variables personales del paciente en la ya mayor posibilidad de opciones terapéuticas.

Un aspecto de especial relevancia es el relacionado con la eficiencia de los tratamientos. En este ámbito, la ventaja inmediata del tratamiento farmacológico es evidente, habida cuenta de los menores recursos que consume. Ciertamente la ERP es menos accesible para la mayoría de los pacientes o tiene un coste económico (práctica privada) en clara desventaja con el uso de fármacos (Cottraux, 2000). La efectividad, en principio, también parecería favorecer al tratamiento farmacológico. Los efectos secundarios de los ISRS son prácticamente inexistentes (no así de la clomipramina), frente a las dificultades que para el paciente puede implicar el tener que seguir el programa de exposición. Resumiendo, el fármaco consume menos energías y recursos del paciente, del terapeuta y del sistema sanitario en términos económicos. Éste es, sin duda, el motivo por el que la EPR no se haya generalizado masivamente. Queda aún por cuantificar en qué medida esa ventaja en la eficiencia de lo farmacológico no alcanza, compensa o supera las ventajas sobre el control de la sintomatología obsesivo-compulsiva de la EPR.

Frente a esta desventaja de partida del tratamiento psicológico, en términos de eficiencia, cabe la de reducir y/o simplificar éste. La posibilidad de reducir el número o la duración de las sesiones de exposición queda, hoy por hoy, descartada. Los trabajos, como se ha señalado en la revisión, que han tratado de reducir estos parámetros han mermado la eficacia de la EPR. En este sentido, cabe destacar que en atención a los resultados de las investigaciones la EPR puede ser, en gran medida y en sus elementos básicos, protocolizada dejando un pequeño margen de adaptación a las características personales del paciente, problema y terapeuta. La alternativa para mejorar la eficiencia pasa por estudiar la auto-aplicación de la EPR, reduciendo al mínimo la necesidad del terapeuta (Kobak y Rienmann, 2000). Diversos trabajos de Greist y Marks (Greist y cols. 1998 y 1999 y Bachofen y cols., 1999) están poniendo de manifiesto la utilidad que el uso del teléfono y del ordenador, generando ayudas específicas interactivas, tienen en la aplicación de EPR.



Técnicas cognitivas para el tratamiento del toc




"Puedes rehacer tu pensamiento de manera que no tengas que pensar en lo negativo nunca más. Lo único que has de hacer es elegir tus pensamientos".

Wayne W. Dyer

Las técnicas de intervención cognitiva del estrés son muchas y dependiendo cuáles son los síntomas que usted padece deberá escoger una u otra. Intentaremos que la explicación de las técnicas sea lo más coloquial posible para que la persona sea capaz de practicar por sí misma una vez evaluado su estrés. Recuerde que los mayores beneficios de la intervención cognitiva del estrés sólo pueden obtenerse después de una práctica regular durante algún tiempo. Cuando aprenda la técnica, deberá buscar un lugar tranquilo donde no ser distraído. Asimismo, es conveniente la práctica a diario, ya que la práctica ayudará a desarrollar nuevos patrones de pensamiento y conducta que gradualmente se convertirán en automáticos. Una vez aclarado esto vamos a introducir el concepto de dolor emocional o estrés ya que sin comprenderlo es difícil que las técnicas de intervención cognitiva puedan hacer efecto.

El síndrome del estrés se define como una combinación de tres elementos: el ambiente, los pensamientos negativos y las respuestas físicas. Estos interactúan de tal manera que hacen que una persona se sienta ansiosa, colérica o deprimida. Los sucesos del mundo son sólo un primer paso del síndrome del estrés, también son necesarios los pensamientos que clasifican e interpretan aquellos sucesos y una respuesta física que se interpreta como una emoción particular.

La ansiedad nos lleva a la angustia. Los sucesos, los pensamientos y la activación del cuerpo constituyen el síndrome del estrés. El resultado es la angustia: una emoción dolorosa. Si una persona clasifica un suceso como peligroso, si interpreta la reacción del cuerpo como miedo, entonces siente miedo.

Existen dos fórmulas básicas para explicar el síndrome del estrés:

1. Estímulo ambiental --> activación fisiológica --> pensamientos negativos = emoción dolorosa.
2. Estímulo ambiental --> pensamientos negativos --> activación fisiológica = emoción dolorosa.

En la primera fórmula, un estímulo ambiental (un neumático deshinchado) produce una activación fisiológica (tensión y esfuerzo necesarios para cambiar el neumático) seguida de una interpretación negativa de la activación (estoy enojado) y finalmente una emoción dolorosa (cólera). La emoción dolorosa depende de la cantidad de activación sentida por cada persona.

En la segunda fórmula un estímulo ambiental (un proyecto muy ambicioso) da paso a pensamientos negativos (podría arruinarme), seguido de activación fisiológica (acaloramiento súbito) y una emoción dolorosa (ansiedad).

En el síndrome del estrés se crea un circuito de retroalimentación negativo entre la mente y el cuerpo. Para romper el circuito se deben cambiar los pensamientos, las respuestas físicas o se debe alterar la situación que dispara una reacción de alarma.

La intervención cognitiva del estrés es el arte de utilizar la cabeza. Cada una de las técnicas que le mostraremos le ayudarán a cambiar su forma de afrontar los problemas. Al principio definimos el síndrome del estrés como una combinación de tres elementos: el ambiente, los pensamientos negativos y las respuestas físicas. Cualquiera puede cortocircuitar el estrés interviniendo y cambiando uno de estos tres elementos. Dondequiera que se intervenga el síndrome del estrés, se está actuando para romper el circuito de retroalimentación negativo. Los pensamientos negativos y la activación física ya no podrán incrementarse hasta producirnos emociones dolorosas. Con ello la persona habrá dado un gran paso hacia el cambio de su vida emocional.

Pero todavía antes de entrar propiamente en cada una de las técnicas y su descripción, debemos aprender a descubrir los pensamientos automáticos, prerrequisito necesario para garantizar éxito en la práctica de las mencionadas técnicas.

Veamos un ejemplo:

"En un concurrido teatro, una mujer se levanta de repente, da una bofetada al hombre que está junto a ella y sale rápidamente por el pasillo hacia la salida.

Cada una de las personas que ha visto la escena reacciona a su manera, una mujer se sobresalta, un adolescente se encoleriza, un hombre maduro empieza a deprimirse,..."


¿Porqué el mismo suceso provoca tan diferentes emociones? Porque en cada caso, la emoción del observador fue una consecuencia de sus pensamientos. El suceso fue interpretado, juzgado y etiquetado de tal forma que fue inevitable una respuesta emocional particular.

Todas las personas están constantemente describiéndose el mundo a sí mismas, dando a cada suceso o experiencia una etiqueta. Estas etiquetas o juicios se forman a lo largo de un interminable diálogo de cada persona consigo misma y colorean toda la experiencia con interpretaciones privadas. El diálogo podemos compararlo como una cascada de pensamiento que fluye de la mente sin interrupción. Raras veces nos damos cuenta de tales pensamientos, pero son lo suficientemente poderosos como para crear las emociones más intensas.

Los pensamientos automáticos tienen normalmente las siguientes características:

1. Son mensajes específicos.
2. A menudo parecen taquigrafiados, compuestos por unas pocas y esenciales palabras o una imagen visual breve.
3. Los pensamientos automáticos, no importa lo irracionales que sean, casi siempre son creídos.
4. Se viven como espontáneos, entran de golpe en la mente.
5. A menudo se expresan en términos de "habría de, tendría que o debería".
6. Tienden a dramatizar.
7. Son relativamente idiosincráticos, es decir, una misma situación puede generar diferentes pensamientos y emociones.
8. Son difíciles de desviar.
9. Son aprendidos.

Para conseguir el control de las emociones desagradables, el primer paso es prestar atención a los pensamientos automáticos. Para identificar los pensamientos automáticos que son los continuos causantes de sentimientos ansiógenos, hay que tratar de recordar los pensamientos que se tuvieron inmediatamente antes de empezar a experimentar la emoción y aquellos que acompañaron el mantenimiento de la emoción.

Una vez llegados a este punto, debemos reconocer que los pensamientos crean y sostienen las emociones. Para reducir la frecuencia de las emociones dolorosas, es necesario primero escuchar los pensamientos y preguntarse , posteriormente, si son ciertos. Los pensamientos son los responsables de los sentimientos.

TÉCNICA: Cómo combatir los pensamientos deformados

Es efectiva para reducir la frecuencia e intensidad de la ansiedad interpersonal y general, la depresión, desesperación, ineficacia, baja autoestima, la cólera crónica y el perfeccionismo compulsivo.

Lo primero que hay que hacer es aprender a identificar los 15 tipos de pensamientos deformados que seguidamente os describiremos:

1. Filtraje: esta distorsión se caracteriza por una especie de visión de túnel; sólo se ve un elemento de la situación con la exclusión del resto. Se resalta un simple detalle y todo el evento queda teñido por este detalle.
2. Pensamiento polarizado: Se tiende a percibir cualquier cosa de forma extremista, sin términos medios.
3. Sobregeneralización: En esta distorsión se produce una extensión, una conclusión generalizada a partir de un incidente simple o un solo elemento de evidencia. Esta distorsión conduce inevitablemente a una vida cada vez más restringida.
4. Interpretación del pensamiento: Cuando una persona interpreta el pensamiento hace juicios repentinos sobre los demás. En la medida que su pensamiento interpreta, también se hacen presunciones sobre cómo está reaccionando la gente a las cosas que la rodean, particularmente cómo están reaccionando los demás ante usted.
5. Visión catastrófica: Cuando una persona catastrofiza, una pequeña vía de agua en un barco de vela significa que seguramente se hundirá. Estos pensamientos a menudo empiezan con las palabras "y si...".
6. Personalización: Es la tendencia a relacionar algo del ambiente consigo mismo. Por ejemplo, una madre deprimida se censuraba cuando veía algún signo de tristeza en su hijo. El error básico de pensamiento en la personalización es que se interpreta cada experiencia, cada conversación, cada mirada como una pista para analizarse y valorarse a sí mismo.
7. Falacias de control: Existen dos formas en que puede distorsionarse el sentido de poder y control de una persona. Una persona puede verse a sí misma impotente y externamente controlada, o omnipotente y responsable de todo lo que ocurre alrededor. La persona que se siente externamente controlada, se bloquea. El polo opuesto de la falacia del control externo es la falacia del control omnipotente. La persona que experimenta esta distorsión se cree responsable de todo y de todos.
8. La falacia de justicia: Se basa en la aplicación de las normas legales y contractuales a los caprichos de las relaciones interpersonales. Se expresa a menudo con frases condicionales: "Si me quisiera, no se burlaría...".
9. Razonamiento emocional: En la raíz de esta distorsión esta la creencia de que lo que la persona siente tendría que ser verdadero. Si se siente como un perdedor, entonces tiene que ser un perdedor.
10. Falacia de cambio: El supuesto fundamental de este tipo de pensamiento es que la felicidad depende de los actos de los demás. La falacia de cambio supone que una persona cambiará si se la presiona lo suficiente. La esperanza de felicidad se encuentra en conseguir que los demás satisfagan nuestras necesidades. Las estrategias para cambiar a los otros incluyen echarles la culpa, exigirles, ocultarles cosas y negociar.
11. Etiquetas globales: Se trata de generalizar una o dos cualidades en un juicio global, con lo cual la visión que se tiene del mundo es estereotipada y unidimensional.
12. Culpabilidad: A menudo la culpabilidad implica que otro se convierta en el responsable de elecciones y decisiones que realmente son de nuestra propia responsabilidad. Otras personas focalizan la culpabilidad en ellas mismas exclusivamente.
13. Los debería: En esta distorsión, la persona se comporta de acuerdo a unas reglas inflexibles que deberían regir la relación de todas las personas. Las palabras que indican la presencia de esta distorsión son debería, habría de, o tendría. No sólo son los demás quienes son juzgados, sino que también la persona se hace sufrir a sí misma con los debería.
14. Tener razón: La persona se pone normalmente a la defensiva; tiene que probar continuamente que su punto de vista es el correcto, que sus apreciaciones del mundo son justas y todas sus acciones adecuadas. Las opiniones de este tipo de personas raramente cambian porque tienen dificultad para escuchar nuevas informaciones. Cuando los hechos no encajan en lo que ya creen, los ignoran.
15. La falacia de la recompensa divina: En este estilo de ver el mundo la persona se comporta "correctamente" en espera de una recompensa. Se sacrifica y trabaja hasta quedar extenuada y mientras tanto imagina que está coleccionando puntos angelicales que podrá cobrar algún día.

Para empezar a combatir las distorsiones, se debe volver al momento en que se experimentó la emoción ansiógena o el conflicto interpersonal. El siguiente procedimiento que está formado por cuatro pasos, le ayudará a identificar que se sintió y pensó en tal situación. También le ayudará a descubrir las distorsiones y a reestructurar los pensamientos. Los cuatro pasos son:

1. Nombrar la emoción
2. Describir la situación o suceso
3. Identificar las distorsiones
4. Eliminar las distorsiones, reescribiendo de nuevo el pensamiento.

TÉCNICA: La aserción encubierta

Ayuda a reducir la ansiedad emocional a través del desarrollo de dos habilidades separadas: la interrupción del pensamiento y la sustitución del pensamiento. A la primera indicación de un pensamiento habitual que sabemos que conduce a sufrir emociones desagradables se interrumpe el pensamiento subvocalizando la palabra "Basta o Stop". Entonces se llena el hueco dejado por el pensamiento interrumpido con pensamientos positivos previamente preparados que sean más realistas, asertivos y constructivos. Adquiriendo estas habilidades se capacita a una persona para enfrentarse con éxito a los pensamientos que antes conducían a altos niveles de ansiedad, depresión o cólera.

La interrupción del pensamiento actúa como un castigo o táctica distractora, reduciendo la probabilidad de que reaparezca el mismo pensamiento otra vez y creando un espacio en la cadena de pensamientos para una aserción positiva. Las emociones negativas quedan cortadas antes de que puedan surgir.

Esta técnica es útil si se padece de múltiples fobias o de una constelación de miedos de carácter general, relacionados entre sí.

Pasos a seguir:

1. Identificar y valorar los pensamientos estresantes.
2. Fijar una interrupción temporal: si se utiliza un despertador se programará para cuando ya tengamos en mente el pensamiento estresante a sonar en dos minutos, durante los cuales mantendremos en la mente dicho pensamiento. En el momento en que suene la alarma, gritaremos ¡Basta! Intentaremos mantener la mente en blanco durante 30 segundos.
3. Practicar sin ayuda la interrupción del pensamiento: Lo mismo que el anterior pero sin la ayuda del despertador. Hemos de dar por concluida esta fase cuando somos capaces de gritar la palabra clave subvocalmente, es decir, internamente.
4. Preparar las aserciones encubiertas: Seleccionar pensamientos positivos que puedan sustituir el vacío mental.
5. Practicar la aserción encubierta.
6. Usar la aserción encubierta en situaciones de la vida real: Hay que pasar de la práctica de situaciones imaginarias a las de la vida real.

TÉCNICA: La solución de problemas

Podemos definir problema como "el fracaso para encontrar una respuesta eficaz". La solución de problemas es útil para reducir la ansiedad asociada a la incapacidad para tomar decisiones.

Pasos a seguir:

1. Identificar las situaciones problemáticas.
2. Describir con detalle el problema y la respuesta habitual a dicho problema. Al describir la situación y la respuesta en términos de quién, qué, dónde, cuándo, cómo y porqué, se verá el problema de forma más clara. Al describir la respuesta recuerde añadir qué objetivos pretende, es decir si ello se cumpliera significaría que el problema estaría resuelto.
3. Haga una lista con las alternativas. En esta fase se utiliza la estrategia denominada "tempestad de ideas" para conseguir los objetivos recientemente formulados. Esta técnica tiene cuatro normas básicas: se excluyen las críticas, todo vale, lo mejor es la cantidad y lo importante es la combinación y la mejora. La técnica de la tempestad de ideas debería limitarse, durante esta fase, a estrategias generales para alcanzar los objetivos.
4. Vea las consecuencias. Este paso consiste en seleccionar las estrategias más prometedoras y evaluar las consecuencias de ponerlas en práctica.
5. Evaluar los resultados: Una vez se haya intentado la respuesta nueva, se deberán observar las consecuencias, por ejemplo: ¿Suceden las cosas tal como estaban previstas?.

TÉCNICA: La desensibización sistemática

Con la desensibilización sistemática una persona puede aprender a enfrentarse a objetos y situaciones que le son particularmente amenazadoras. Se trata de aprender a relajarse mientras se imaginan escenas que, progresivamente, van provocando mayor ansiedad. La técnica es efectiva para combatir fobias clásicas, miedos crónicos y algunas reacciones de ansiedad interpersonal.

Los pasos son:

1. Relajar los músculos a voluntad (Relajación progresiva)
2. Hacer una lista con todos los temores
3. Construir una jerarquía de escenas ansiógenas de menor a mayor intensidad de ansiedad.
4. Progresar en la imaginación con las situaciones temidas de la jerarquía. Es importante que se practique la visualización para que la situación se viva como más real. No se pasará a una nueva situación ansiógena si no hemos logrado que la anterior situación de la jerarquía quede totalmente resuelta en cuanto a la ansiedad vivida.

TÉCNICA: La inoculación del estrés

La inoculación del estrés enseña cómo afrontar y relajarse ante una amplia variedad de experiencias estresantes. El entrenamiento incluye aprender a relajarse utilizando la respiración profunda y la relajación progresiva (véase en la sección de técnicas), de modo que cada vez que se experimente estrés, donde y cuando sea, se pueda relajar la tensión. El primer paso es elaborar una lista personal de situaciones de estrés y ordenarla verticalmente desde los ítems menos estresores hasta los más estresantes. Después se aprenderá a evocar cada una de estas situaciones en la imaginación y cómo relajar la tensión mientras se visualiza claramente la situación estresora. El segundo paso es la creación de un arsenal propio de pensamientos de afrontamiento del estrés, los cuales se utilizarán para contrarrestar los antiguos pensamientos automáticos habituales. El tercer paso es la utilización de las habilidades de relajación y de afrontamiento "in vivo" para ejercer presión sobre los hechos estresores que se consideran perturbadores mientras se respira profundamente, aflojando los músculos y utilizando pensamientos de afrontamiento del estrés.

Es eficaz ante ansiedad interpersonal, general, a entrevistas, a hablar en público y ante los exámenes.

TÉCNICA: La sensibilización encubierta

Se utiliza para tratar los hábitos destructivos. Se denomina "encubierta" porque el tratamiento básico se realiza en la mente. La teoría en la que se basa la sensibilización encubierta es la siguiente: las conductas que se convierten en hábitos arraigados son aprendidos debido a que son reforzadas consistentemente por una gran cantidad de placer. Una forma de eliminar el hábito es empezar asociando la conducta habitual con algún estímulo imaginario muy desagradable. Así, el antiguo hábito deja de evocar imágenes placenteras y empieza a asociarse con algo nocivo y repulsivo.

Es efectiva en el tratamiento de ciertas desviaciones sexuales, para reducir los hurtos, la compulsión al juego, a mentir, a comprar. Se ha usado con resultados variables para tratar problemas con el alcohol o el tabaco.

Pasos:

1. Aprendizaje de la relajación progresiva.
2. Análisis del hábito destructivo
3. Creación de una jerarquía placentera: lista de cinco o diez escenas en las que la persona disfrute del hábito destructivo.
4. Creación de una escena aversiva: buscar un pensamiento repulsivo o aterrador.
5. Combinación de escenas agradables y aversivas.
6. Alteración de la escena aversiva.
7. Practicar la sensibilización encubierta en la vida real.

TÉCNICA: La visualización

La visualización es una herramienta muy útil para conseguir un mayor control de la mente, las emociones y el cuerpo y para efectuar cambios deseados de la conducta. Puede usarse para aliviar la tensión muscular, eliminar el dolor y para el éxito de muchas de las técnicas cognitivas ya vistas anteriormente.

No es otra cosa que relajarse e imaginar vívidamente diferentes cosas, situaciones de la forma más real posible y con todos los detalles posibles.



Estas son algunas de las técnicas cognitivas más utilizadas para el tratamiento del estrés. La barrera más común de la intervención cognitiva del estrés es el fracaso en utilizar completamente la imaginación. Con el fin de mejorar la habilidad para imaginar se recomienda:

1. Concentrarse en otros tipos de sentidos diferentes del visual, como el tacto, el gusto, el oído y el olfato.
2. Grabar una descripción detallada de la escena que se pretende imaginar.
3. Hacer un dibujo de la escena original que se pretende imaginar, como forma de activar los detalles visuales. Apréciese qué objetos y detalles dan a la escena su identidad única.

Otro obstáculo importante es no creer en las técnicas. También lo es el aburrimiento, porque muchos de estos ejercicios lo son. Pero funcionan y eso es lo que hay que creer para poder conseguir la reducción del estrés. Persiste en ellos. No renuncies. Tú puedes controlar lo que piensas y por lo tanto, lo que sientes. Puedes cambiar la estructura de tu vida alterando las estructuras de tu mente. No sufras más.


Gloria Marsellach Umbert - Psicólogo


Para evaluar el grado de ansiedad que produce cada situación se utilizan distintos tipos de escala:

  • USA: escalas de Unidades Subjetivas de Ansiedad. También conocidas como ESA (Escalas Subjetivas de Ansiedad). A la primera de ellas le puso el nombre Wölpe, y van del 0-100 (cuanto más alta la puntuación, más ansiedad).

  • Termómetro de miedo: es una escala que va del 1-10 (1 = más relajado, 10 = más miedo, más ansiedad).

Una jerarquía suele incluir entre 10-20 escenas, aunque puede incluir más. Por ejemplo: conducir el coche puede contener 12 ítems la jerarquía, mientras que permanecer sólo en casa, puede incluir 18. Es preciso elaborar una jerarquía para cada temor; en el caso de que la persona presente más de una fobia se tiende a construir una jerarquía para cada una de ellas. Las jerarquías pueden ser de 3 tipos:

  • Temáticas: las escenas se refieren a distintas situaciones de un mismo tema. Por ejemplo: miedo a examinarse: hablar del examen, oír hablar del examen...

  • Espacial/Temporal: las escenas están graduadas en función de la distancia al objeto temido, o de la cercanía/lejanía temporal.

  • Mixta: cuando las escenas combinan criterios temáticos y espacio-temporales.

  • Un procedimiento o estrategia para la construcción de la jerarquía consiste en entregar a la persona una ficha o tarjeta donde tendrá que describir la escena en la que haya experimentado o en la que imagina que experimentaría ansiedad, el nivel de ansiedad y el valor asignado. Tras la valoración de todas las fichas se hace la ordenación de la jerarquía.

  • La DS o la presentación de los Ítems: Una vez entrenada a la persona en relajación y se ha construido la jerarquía, se procede a presentar los ítems en imaginación mientras se está relajado. Se procede a la aplicación combinada de las respuestas de relajación versus respuestas de ansiedad. Durante los primeros minutos y antes de empezar con la jerarquía, el terapeuta induce al paciente al estado de relajación, y llegado a este estado el paciente levanta un dedo (hace una señal) señalando que ya está relajado.

  • 1ª Sesión: Una vez relajado, el terapeuta procede a describir la 1ª escena de la jerarquía con la idea de que el paciente imagine intensamente la situación descrita (tiempo aproximado de 5-7 segundos). Si el paciente no señala con el dedo que el nivel de ansiedad es excesivo (aproximadamente más de 25 USAs) se continúa presentando el mismo ítem dos veces consecutivas con un intervalo de tiempo algo superior (aproximadamente 10-15 segundos). Si el paciente sigue puntuando próximo a 0 USAs se pasará al ítem siguiente. Para algunos autores no se pasa al ítem siguiente mientras el paciente no alcance el valor de 0 USAs.

    Durante el intervalo de presentación del estímulo ansiógeno el terapeuta analiza la situación, ya que puede ocurrir, por un lado, que el terapeuta observe respuestas de ansiedad en el paciente (ejemplo, empieza a moverse, tienda a cerrar los puños, arruga la frente...). Si permanece unos instantes así, el terapeuta le pide que deje de imaginar la escena y que se relaje de nuevo. Pasados unos segundos le describe de nuevo la misma situación. Por otro lado, el paciente puede informar que la puntuación USAs denote un nivel de ansiedad elevado. En este caso, el terapeuta actuará de modo similar al caso anterior. Si persiste la ansiedad e incluso aumenta, el terapeuta interrumpe la escenificación para analizar conjuntamente las dificultades.

    Cuando tras 3-4 presentaciones se siguen dando las mismas respuestas de ansiedad, resulta conveniente incluir un ítem intermedio.

    El criterio para considerar que una escena está superada es la presentación en imaginación de al menos 2 veces consecutivas sin producir ansiedad.

    Pasado al 2º ítem se procede a realizar el mismo procedimiento con cada uno de los ítems, generalmente dentro de cada sesión se suelen trabajar entre 3-4 ítems, a excepción de la primera, en la que se suelen hacer 1-2 ítems. La duración de cada sesión suele tener entre 30-40 minutos y los últimos minutos de la sesión se dedican a la relajación para terminar con una sensación agradable e incompatible con la presencia de la respuesta de ansiedad.

    Sesión: A partir de la 2ª sesión, estas duran 60 minutos, 30-40 para aplicar la DS, los 10-20 primeros se dedican a comentar dudas, dificultades o problemas que hayan ido surgiendo durante la realización de las tareas para casa llevadas a cabo entre sesiones.

    En primer lugar, se revisan las tareas que se han llevado a cabo fuera de la sesión, en el caso de que se puedan llevar a cabo. A continuación cada sesión de DS comenzará, tras haberse relajado el paciente, por el último ítem desensibilizado con éxito en la sesión anterior.

    En cada sesión se presentarán de 3-4 ítems. Finalmente se comentará el desarrollo de la sesión y se establecerán en la medida de lo posible tareas para casa con el fin de generalizar lo aprendido durante la sesión a la vida real. El número total de sesiones estará en función del número de ítems propuestos, del número de jerarquías que se hayan realizado y de la evolución del paciente.

  • Variantes.

  • - Variantes Técnicas:

  • DS Automatizada.

  • DS Autodirigida.

  • DS en Grupo.

  • - Variantes con estímulos exteroceptivos:

  • DS en Vivo.

  • DS por Contacto.

  • DS Enriquecida.

  • - Variantes de afrontamiento:

  • DS de Autocontrol.

  • DS de Autoinstrucciones.

  • Variantes Técnicas:

  • DS Automatizada: Aquí las instrucciones de relajación y las escenas de la jerarquía se graban en cintas de cassette. Este método resulta útil como método de apoyo para practicar en casa, y también en aquellos casos en que las sesiones han de espaciarse en el tiempo.

    DS Autodirigida: También se llama autoadministrado o autodesensibilazión sistemática. En este procedimiento es el propio paciente el que se aplica la técnica, utilizando el material facilitado por el terapeuta y siguiendo un ritmo marcado por él mismo.

    DS en Grupo: Consiste en la aplicación del mismo procedimiento de la DS tradicional pero adaptado a la aplicación en un grupo de personas que presentan el mismo problema.

  • Variantes con estímulos exteroceptivos:

  • DS en Vivo: Los estímulos ansiógenos se presentan en forma real, no en imaginación. Ofrece la ventaja de que otorga mayores posibilidades de generalización de los logros adquiridos.

    DS por Contacto: Aquí se combina el procedimiento de la DS con el modelado. Primero el terapeuta actúa como modelo exponiéndose a los estímulos ansiógenos y a continuación lo hace el paciente.

    DS Enriquecida: Consiste en que se utilizan estímulos u objetos como diapositivas, fotografías, cassettes, etc... con el fin de que ayuden al paciente a imaginarse las situaciones o escenas de un modo más auténtico.

  • Variantes de afrontamiento:

  • DS de Autocontrol: Es un procedimiento desarrollado por Golfried (1971). La base teórica que subyace consiste en que el paciente ha aprendido a reaccionar ante distintas situaciones poniéndose tenso o ansioso, y que por tanto el objetivo con la DS será ayudarle a enfrentarse a esas situaciones de forma más adaptativa, es decir, autocontrolándose.

    Este procedimiento es similar al de la DS tradicional pero con algunas diferencias:

  • Con el entrenamiento en relajación se pretende que el paciente se centre en la identificación de las sensaciones o síntomas, y que esto le sirva como estímulos discriminativos para poner en práctica la relajación.

  • No se elabora una jerarquía como tal, sino que se incluye situaciones ansiógenas relacionadas con distintos problemas.

  • No se le dice al paciente que elimine la escena cuando comience a sentirse tenso, sino que deberá mantenerla y se relajará para intentar disminuir la ansiedad (se autocontrolará).

  • DS con Autoinstrucciones: Consiste en entrenar a la persona en autoinstrucciones de afrontamiento, es decir, frases tranquilizadoras como por ejemplo: “respira hondo, conserva la calma,...” para que le ayuden a afrontar la situación.

    6. Ámbitos de Aplicación

    Sobre todo se utiliza en trastornos fóbicos, peto también en problemas con fondo de ansiedad.


    Tema 5: Técnicas de condicionamiento encubierto.

  • Introducción.

  • Bases teóricas

  • Procedimiento.

  • Técnicas.

  • Eficacia de las técnicas.

  • Técnica operante de administración encubierta, el sujeto se la administra hacia adentro.

  • Introducción.

  • El condicionamiento encubierto (CE) es un modelo teórico que hace referencia a un conjunto de técnicas que utiliza la imaginación y que pretenden alterar la frecuencia de la respuesta de un individuo a través de la manipulación de sus consecuencias.

    Los antecedentes del CE están en los estudios sobre la imaginación que subrayaban, por un lado, la importancia de las imágenes relacionadas con la memoria, el pensamiento y la propia conducta; y por otro lado, la utilización que de imaginación en el ámbito clínico o terapéutico.

    Como técnica de intervención en el campo de la modificación de conducta, la imaginación comienza a tener interés especial con la publicación del primer trabajo de Wölpe (1958), autor que destaca el empleo de la imaginación en la técnica de la DS. A partir de este momento, se populariza el uso clínico de la imaginación.

    En 1966, Cautela presenta una de las técnicas más representativas del CE, la Sensibilización Encubierta (SE), con esta técnica se asientan las bases del CE y, posteriormente, se van a desarrollar otras técnicas, como por ejemplo el reforzamiento positivo encubierto, reforzamiento negativo encubierto, modelado encubierto, coste de respuesta y detención del pensamiento.

    Las técnicas de CE, a diferencia de las técnicas cognitivo-conductuales, se basan exclusivamente en las teorías del aprendizaje.

  • Bases teóricas.

  • Homogeneidad o continuidad.

  • Interacción.

  • Aprendizaje.

  • Homogeneidad o continuidad.

  • Existe una continuidad y una homogeneidad entre las conductas manifiestas y las conductas encubiertas; en otras palabras, los procesos encubiertos y manifiestos poseen una importancia y unas propiedades similares para explicar, mantener y modificar una conducta, por lo tanto, las conclusiones empíricas derivadas de los fenómenos manifiestos se suponen transferidos a los encubiertos.

  • Interacción.

  • Se da una interacción entre los procesos manifiestos y los encubiertos, es decir, unos influyen en nosotros, por lo tanto, toda respuesta encubierta puede influir en la respuesta manifiesta y viceversa.

  • Aprendizaje.

  • Los procesos encubiertos y observables se rigen de forma similar, por las leyes del aprendizaje.

  • Procedimiento.

  • El procedimiento general de aplicación incluye 4 fases:

  • Educativa.

  • Entrenamiento.

  • Aplicación.

  • Consolidación y generalización.

  • Fase educativa o de presentación de las técnicas encubiertas y justificación razonada del uso de la técnica.

  • El terapeuta explica la forma en la que se mantiene y se cambia una conducta mediante las técnicas encubiertas. Incluimos 4 puntos:

  • Explicar la influencia de los pensamientos, imágenes y los sentimientos sobre la conducta.

  • Tras haber hecho comprender la influencia del ambiente en el control de la conducta, el terapeuta plantea y demuestra la posibilidad de cambiar el comportamiento a través del aprendizaje.

  • Comentar el funcionamiento de la terapia que consiste en imaginar conductas, acciones suyas o de otras personas, y las consecuencias que se derivan de ellas.

  • Destacar la importancia de la imaginación y de la participación activa del paciente durante la presentación de las imágenes mentales. Es decir, que el paciente sienta que está viviendo realmente la situación, no sólo que se la imagine.

  • Entrenamiento o evaluación de la capacidad imaginativa y entrenamiento en imaginación.

  • En esta fase el terapeuta evalúa la capacidad de imaginar del paciente. Para evaluar la claridad y emotividad de las imágenes mentales, se realiza de modo similar al proceso de aplicación de la DS. Existen diferentes apartados:

  • Pide al paciente que se siente, se acomode y cierre los ojos.

  • Dice al paciente que imagine con toda la nitidez posible la situación que le va a describir. Le recuerda que debe intentar mantenerse de lleno en la escena, como si realmente lo estuviera viviendo y no como un espectador pasivo.

  • Indica al paciente que cuando haya conseguido imaginar claramente la escena levante un dedo de la mano.

  • El terapeuta describe una escena relacionada con el problema del paciente. Pueden ocurrir 2 cosas:

  • que el paciente no tenga ningún inconveniente con esta presentación mental, que la imagen se produzca con facilidad, sea clara y le provoque la emoción correspondiente. Aquí el terapeuta le dirá que lo repita el sólo, que vuelva a imaginar la escena.

  • que el paciente muestre alguna dificultad a la hora de imaginar la escena mental. Clases de dificultades: que el paciente no sea capaz de meterse en esa situación, que requiera más tiempo para que pueda imaginar, que sea capaz de verla pero no de sentirla, etc. Según el motivo, el terapeuta debe hacer hincapié en unos aspectos u otros, para mejorar la situación previa de dificultad.

  • Fase de aplicación o decisiones de entrenamiento y aplicación.

  • El terapeuta establece las pautas de comunicación entre ambos a lo largo de las sesiones. Esta comunicación se establece de antemano. A nivel verbal la palabra “cambio” indica que se pasa de una imagen mental a otra; la palabra “basta” termina la representación de una determinada secuencia. A nivel gestual, levantar el dedo es indicativo de que el paciente ya ha visto lo que se le pide.

  • Se comienza con la aplicación de la técnica. El terapeuta es quien realiza la técnica en un primer momento y, a continuación, entrena al paciente para que realice la secuencia sólo. Generalmente se suelen realizar unos 20 ensayos en cada sesión. El terapeuta repite 10 veces la secuencia y el paciente realiza otras 10 a nivel encubierto tras cada secuencia realizada por el terapeuta.

  • Para garantizar que la aplicación es efectiva, el terapeuta va explorando la calidad de la imaginación, la nitidez, la respuesta emocional, etcétera.

  • Fase de consolidación y generalización o de tareas para casa entre sesiones.

  • El terapeuta prepara al paciente para que la técnica se convierta en un método de autocontrol y así maneje eficazmente su conducta. Para ello pide al paciente que primero practique en su casa las escenas descritas en la sesión. Segundo, que practique los ejercicios entre 10 y 20 veces en 2 momentos del día para afianzar los logros adquiridos y así mantener la conducta adaptada. Y tercero, para evitar que se produzca un efecto de habituación, se le indica al paciente que durante las escenas introduzca pequeñas modificaciones.

  • Técnicas.

  • Operante.

    Conducta Refmnto Positivo Encubierto * = Refmnto Positivo.

    Refmnto Negativo Encubierto = Refmnto Negativo.

    Conducta Castigo Positivo Encubierto* = Castigo Positivo

    Castigo Negativo Encubierto = Castigo Negativo

    Extinción Encubierta = Extinción

    Aprendizaje social.

    Modelado encubierto * = Modelado.

    Técnicas derivadas de las teorías del autocontrol.

    Detención del pensamiento.*

    1. Técnicas que aumentan la frecuencia de aparición de una conducta.

    Reforzamiento positivo encubierto.

    Objetivo: aumentar la frecuencia de aparición de un comportamiento deseado a través de un reforzamiento positivo en imaginación.

    Procedimiento: se pide al paciente que imaginé la conducta adaptada y a continuación que se autorrefuerce imaginariamente. Pasos previos:

  • Ensayo de una escena agradable.

  • Ensayo de una secuencia completa. 6 pasos:

  • El terapeuta comienza con la descripción de la conducta adaptada.

  • Espera a que el paciente señale que la imagen es correcta.

  • El terapeuta pronuncia la palabra refuerzo.

  • El terapeuta espera de 10-15 segundos para que el paciente se autorrefuerce.

  • El terapeuta indaga sobre la calidad de la escena.

  • El terapeuta pide al paciente que repita el proceso por sí solo.

  • 2. Técnicas que disminuyen la frecuencia de aparición de una conducta.


    Sensibilización Encubierta (castigo positivo encubierto).

    Esta técnica es análoga castigo positivo. Se utiliza fundamentalmente para modificar conductas desadaptadas de aproximación (por ejemplo alcoholismo: para conductas de acercamiento al alcohol).

    Objetivo: disminuir la probabilidad de ocurrencia de una conducta desadaptada. Consiste en aplicar una consecuencia imaginaria (un estímulo aversivo imaginario) inmediatamente después de la ocurrencia o ejecución de un comportamiento desadaptado, es decir, consiste en disminuir la frecuencia de una conducta-respuesta desadaptada haciendo que ésta vaya seguida de un castigo.

    Procedimiento: se pide al paciente que imaginé la conducta desadaptada y, a continuación, que imaginé un estímulo aversivo imaginario como consecuencia de la ejecución de la conducta desadaptada. Descripción del procedimiento:

  • Se comienza relajando al paciente.

  • El terapeuta comienza con la descripción de la escena correspondiente a la conducta desadaptada.

  • Tras unos segundos, comienza con la descripción del estímulo desagradable en imaginación.

  • El terapeuta intercala secuencias de conducta/s desadaptada/s con estímulos aversivos imaginarios.

  • Pide al paciente que repita el proceso por sí sólo.

  • Los estímulos que son aversivos para un paciente son previamente seleccionados por él.

    Las imágenes más frecuentemente usadas como estímulo o castigo aversivo son la náusea y el vómito, en las que se incluyen el olor, la vista, es decir, introducimos todas las modalidades sensoriales.

    La Sensibilización Encubierta es una variación de la terapia aversiva, por lo que su uso puede producir, en algunas personas, reacciones de hostilidad, agresividad o falta de cooperación, a pesar de que los estímulos desagradables se presentan en imaginación y no físicamente.

    Variantes:

  • Sensibilización Encubierta Asistida: cuando se utiliza estimulación física.

  • Sensibilización Encubierta Vicaria: consiste en visualizar a un sujeto o modelo en vez de a sí mismo.

  • 3. Técnicas basadas en la teoría del aprendizaje social.

    Técnica del modelado encubierto (ME).

    Esta técnica fue ideada para aquellos pacientes que manifestaban que no eran capaces de imaginarse a sí mismos llevando a cabo determinadas conductas, pero que sí eran capaces de imaginarse a otras personas aplicando la técnica.

    Se utiliza en personas que experimentan una alta ansiedad al enfrentarse a un problema, más concretamente, problemas relacionados con la interacción social.

    Objetivo: consiste en aprender una conducta o modificar las ya existentes dentro del repertorio de conductas de una persona por medio de la exposición en imaginación del comportamiento de un modelo y de las consecuencias que les siguen de forma contingente a su actuación.

    Procedimiento: se pide al paciente que imaginé la escena que le va describiendo el terapeuta, siendo la duración de esta escena de un tiempo que varía entre 1 y 5 minutos.

    Variantes:

  • Modelado encubierto de Coping: consiste en que el modelo imaginado actúa de forma similar a como lo hace el paciente (indeciso, ansioso, etcétera). Tras ponerse en práctica las habilidades necesarias logrará dar una respuesta de afrontamiento.

  • Modelado encubierto de Mastery: consiste en que el modelo no manifiesta desde el principio ningún tipo de ansiedad (es seguro, está relajado y da unas respuestas de afrontamiento).

  • 4. Técnicas basadas en el autocontrol.

    Técnicas de detención del pensamiento (DP)

    Técnica que consiste en exponer al paciente a los pensamientos intrusivos, característicos de los obsesivos. Si la técnica de prevención de respuesta se utiliza para los rituales compulsivos y los obsesivos sin rituales conductuales, se utiliza la DP para interrumpir los pensamientos intrusivos.

    Objetivo: reducir la frecuencia y la duración de los pensamientos intrusivos, haciendo que éstos sean controlados por el paciente.

    Procedimiento: se pide al paciente que se concentre en el pensamiento intrusivo no deseado y que, a continuación, lo detenga y vacía su mente. Para detener el pensamiento se utilizada la orden “stop”, “alto”, “para”, “basta”, o bien golpeando en la mesa. Las ordenes funcionan como un castigo, como una distracción y como una respuesta positiva (porque podemos introducir algo positivo continuación).

    Cuando vemos la técnica como una respuesta positiva también la podemos llamar Aserción encubierta.

    Descripción del procedimiento: ( La relajación del paciente es el paso previo).

  • La escena y la orden se dan de forma manifiesta (en alto).

  • El terapeuta describe la escena y el pensamiento generador de ansiedad.

  • El paciente comienza a imaginar el pensamiento.

  • El paciente levanta el dedo cuando comienza a tener intensamente el pensamiento obsesivo.

  • El terapeuta dice: Stop, Alto...

  • El paciente detiene el pensamiento.

  • La escena y la orden manifiesta. Los pasos: 2.1, 2.2 y 2.3 se realizan de forma similar a la fase 1. El paso 2.4. El paciente da la orden en alto y 2.5. El paciente detiene el pensamiento.

  • Orden manifiesta y escena encubierta. Pasos:

  • El paciente comienza a imaginar la escena y el pensamiento obsesivo.

  • El paciente levanta un dedo cuando comienza a tener intensamente el pensamiento.

  • El terapeuta da la orden en alto.

  • El paciente detiene el pensamiento.

  • Escena y orden encubierta.

  • El paciente comienza a imaginar la escena y el pensamiento obsesivo.

  • Cuando comienza a tener intensamente el pensamiento, se dice de forma encubierta la orden.

  • Detiene el pensamiento.

  • Algunos autores incorporan, tras la orden de detener el pensamiento, la imaginación de una escena alternativa agradable, con la idea de que el paciente se relaje.

    La técnica se practica durante 2 o 3 sesiones, repitiendo varias veces cada una de las fases. El terapeuta le indica que a medida que aumente el control de los pensamientos, éstos llegarán a ser menos perturbadores.

    La DP, a pesar de ser la técnica más usada en TOC, muestra una eficacia limitada.

  • Eficacia de las técnicas.

  • SE: conductas sexuales desviados. Adicciones. Obesidad.

    ME: problemas de ansiedad (fobias y déficits de asertividad).

    DP: pensamientos intrusivos obsesivos. TOC.


    Tema 6: Técnicas de Biofeedback

  • Introducción.

  • Modelos explicativos.

  • Tipos de Biofeedback y trastornos a los que se aplica.

  • Procedimiento de aplicación.

  • Introducción.

  • El biofeedback nace en Estados Unidos en los 70 como una forma más de tratar la enfermedad y de entender el proceso de curación. Los autores que defienden el empleo del biofeedback parten de la idea de que la persona puede controlar funciones fisiológicas y que este control lo realiza mediante procedimientos psicológicos. Para ello, la persona se convierte en el componente activo o responsable del proceso terapéutico y de su salud.

    El primer manual de esta disciplina es de 1973 y su autor es Vygotsky, titulado “Biofeedback: medicina comportamental”.

    Definición de biofeedback: procedimiento o técnica que permite a través del empleo de aparatos específicos obtener información inmediata, directa, precisa y continua de la persona acerca de los procesos psicofisiológicos permitiéndole percibir la actividad fisiológica del organismo y someterla a control voluntario.

    Objetivo: que la persona obtenga un control voluntario de la/s respuesta/s fisiológica/s relacionadas con un problema específico.

    Objetivo final: - Resolver un trastorno o alteración, es decir, curar a la persona.

    - O bien, prevenir la aparición de un problema o cuadro médico.

    Fases del proceso de biofeedback. Existen cinco fases:

  • Detección.

  • Amplificación.

  • Procesamiento y simplificación.

  • Conversión.

  • Feedback.

  • Modelos explicativos.

  • Si en la práctica está demostrada la eficacia de las técnicas de biofeedback, lo que se cuestiona es el proceso a través del cual se consigue esa eficacia. Aunque a nivel teórico se plantea un número amplio de modelos explicativos, en la práctica destaca básicamente el modelo de condicionamiento operante.

    La explicación operante del biofeedback supone que la información o feedback facilitada a la persona sobre la respuesta fisiológica a través de los cambios observados en el indicador del aparato opera como un reforzador. Este hecho aumenta en ensayos sucesivos la probabilidad de que el individuo emita la respuesta fisiológica responsable de los cambios observados en el aparato. Por tanto, la información o feedback tiene un poder reforzador en cuanto es indicativo de que la persona está cumpliendo las metas establecidas para el control de la respuesta fisiológica registrada.

  • Tipos de biofeedback y trastornos a los que se aplica.

  • El biofeedback EMG: proporciona información de la actividad del músculo o grupo muscular sobre el que se colocan los electrodos. Habitualmente se colocan en la frente, en los denominados músculos llave.

  • A mayor activación del SN Mayor tensión muscular.

    Se aplica en problemas de ansiedad, estrés, cefaleas de tensión, dolores de espalda... siempre que haya una tensión muscular.

  • El biofeedback de Respiración: proporciona información del cambio en la capacidad pulmonar producida por la contracción y relajación de los músculos intercostales y abdominales.

  • A mayor activación del SN Mayor cambio en el ritmo respiratorio. La respiración se mide con un neumógrafo, que se coloca en el tórax.

    Objetivo: normalizar la respiración.

    Se aplican en trastornos de ansiedad, estrés y, específicamente, en el asma (para evitar crisis fuertes).

  • El biofeedback electrodérmico de la Respuesta Galvánica. Respuesta dermoeléctrica, respuesta electrodérmica, respuesta psicogalvánica.

  • Nos da información acerca de la respuesta de Conductancia de la zona de la piel en la que se colocan los electrodos, que normalmente es en los dedos índice y corazón.

    A mayor activación del SN Mayor conductancia (mayor sudoración).

    Objetivo: disminuir la conductancia.

    Problemas en los que se aplica: ansiedad, estrés, problemas de sueño, alimentación... arritmias, dolor de cabeza, en casi todos donde hay un fondo de ansiedad y estrés. En cualquier persona que quiera autocontrolarse.

  • El biofeedback ECG (electrocardiográfico). Proporcionó información del número de latidos cardiacos por unidad de tiempo. En condiciones normales el ritmo oscila entre 60-100 latidos (+100 = Taquicardia, -60 = Braquicardia).

  • A mayor activación del SN Mayor tasa cardiaca.

    Objetivo: que el paciente se controle entre los valores normales.

    Problemas de los que se utiliza: hipertensión, taquicardias, arritmias, ansiedad y estrés.

  • El biofeedback de la Presión Sanguínea. Proporciona información acerca de la fuerza de contracción de las paredes de los vasos sanguíneos al pasar el flujo de sangre.

  • Se mide con el estignomanómetro, con el que se obtienen dos informaciones:

  • La presión sistólica (P.A.S, valores entre 18 y 17, la alta). Momento de mayor contracción del corazón.

  • La presión diastólica (P.A.D., la baja). Momento de mayor relajación del corazón.

  • Problemas en las que se utiliza: hipertensión, hipotensión, ansiedad, estrés...

    La mayor eficacia se da cuando trabajamos con la sistólica.

    Síndrome vasovagal: a un hematofóbico todas las respuestas le aumentan, pero en un momento la tasa cardiaca y la presión sanguínea bajan de pronto y se desmaya.

  • El biofeedback del Volumen Sanguíneo (VS) . Da información de la cantidad de sangre que pasa por un determinado vaso sanguíneo sobre el que se coloca el electrodo.

  • Se mide con un fotopletismómetro. Permite captar la cantidad de sangre en una zona determinada, puesto que la sangre refleja la luz del aparato. Cuanto mayor sea la luz reflejada es que existe mayor cantidad de sangre.

    A mayor activación del SN Menor volumen sanguíneo, ya que toda la sangre se concentra en un punto del organismo y hay menos flujo de sangre.

    Problemas en los que se utiliza: migraña y enfermedad de Raynaud

    Objetivo: conseguir que aumente el flujo sanguíneo y se relaje más.

  • El biofeedback de la Temperatura Periférica. Proporciona información de la temperatura periférica de las zonas del cuerpo en la que se coloca el electrodo.

  • A mayor activación del SN Mayor vasoconstricción que dará lugar a una disminución de la temperatura periférica.

    Problemas en los que se aplica: vasculares, enfermedad de Raynaud, poco en la migraña.

  • Procedimiento de aplicación.

  • La técnica básica que utilizamos para entrenamiento en autocontrol es la relajación.

    El entrenamiento se distribuye en 3 pasos/fases:

  • Sesión inicial de demostración.

  • Sesiones de entrenamiento.

  • Finalización del entrenamiento.

  • Sesión inicial de demostración.

  • Para demostrar como se lleva a cabo el entrenamiento:

  • Explicarle la regulación psicofisiológica.

  • Darle información detallada sobre la respuesta/s que se va a encontrar (explicarle todo acerca de la respuesta que vamos a modificar, cómo es ahora y cómo debería ser).

  • Explicación de las características del aparato:

  • Qué es un electrodo, para qué sirve.

  • El gel y para qué es.

  • Los botones y cables del aparato.

  • Se lleva a cabo un ejemplo donde el terapeuta se pone en el aparato, se coloca los electrodos y demuestra cómo funciona.

  • Hace una demostración sencilla (ejemplo imagina que tienes una mujer desnuda delante -el sonido pita-).

  • Sesiones de entrenamiento.

  • La duración es aproximadamente de entre 30 y 40 minutos.

  • Estructura de la sesión: puede variar, cambiamos de una técnica a otra en las diferentes sesiones.

  • Número de sesiones, de ensayos por sesión y duración del ensayo.

  • Nivel de exigencia: empezar con exigencias muy bajas.

  • Empleo de instrucciones: antes de cada ejercicio para que el paciente sepa qué vamos a hacer con él.

  • Feedback y retroalimentación: siempre se informa al paciente de los resultados al final de la sesión.

  • (Se utilizan fichas de registro).

  • Finalización del entrenamiento.

  • Lo damos por finalizado cuando el paciente ha conseguido la generalización de los logros adquiridos durante las sesiones del entrenamiento a su entorno habitual. El entrenamiento finaliza cuando se han alcanzado los niveles adecuados en las respuestas fisiológicas y se mantiene esta mejoría sin la ayuda de aparato ni del terapeuta en diferentes situaciones de su vida diaria.


  • Modelos explicativos de los comportamientos inadecuados.

  • Los modelos explicativos dicen porque una persona se comporta de manera socialmente inadecuada. Existen 4 modelos que son a su vez complementarios:




    Objetivo: eliminar o disminuir la ansiedad hasta controlarla.

    Se usan técnicas de relajación, la DS con exposición si existe el componente fóbico de evitación.

  • Modelo de Inhibición de Respuesta por Evaluación Incorrecta.

  • Las personas conocen y poseen las conductas adecuadas, pero tienden a interpretar o percibir de modo incorrecto su actuación, su autoevalúan negativamente o temen las posibles consecuencias de su actuación en forma de crítica y desaprobación de los demás. El fracaso se da porque esta evaluación cognitiva negativa les lleva a evitar las situaciones o a inhibir el comportamiento adecuado.

    Objetivos: cambio de creencias y evaluaciones incorrectas.

    Se utilizan técnicas de reestructuración cognitiva, fundamentalmente la terapia racional emotiva (TRE) de Ellis y el entrenamiento en autoinstrucciones de Maichenbaum.

  • Entrenamiento en HS.

  • Consideraciones básicas (se verá en prácticas).

  • Entrenamiento. Se utilizan 5 técnicas:

  • Instrucciones: información que se da a persona al comienzo y durante las sesiones.

  • El objetivo es proporcionar una base y explicación racionada sobre los ejercicios y ensayos con el fin de que la persona esté al corriente de lo que se va a llevar a cabo (ejemplo: "vamos a trabajar sobre la conducta inicial y mantenimiento de una conversación").

    Las instrucciones durante la sesión consisten en ofrecer información específica sobre lo que constituye una respuesta apropiada (ejemplo: "quiero que practiques la mirada a la cara de lo otro cuando hables con él), y ofrecer información detallada sobre la naturaleza y el grado de discrepancia entre su ejecución y el criterio adecuado (ejemplo: bajar la mirada continuamente al hablar con el otro denota timidez y sumisión, la respuesta adecuada es mirar a la cara y concretamente a la parte superior, contacto ocular denota seguridad y dominio de la situación).

  • Modelado: aprendizaje por medio de la imitación de un modelo (individual o en grupo).

  • Objetivo: aprender modos de actuación adecuadas a través de la observación del modelo. Se presenta en vivo o en video.

    Ventajas: permite captar cuáles son los componentes no verbales y paralingüísticos de una conducta. Facilita el mostrar y no sólo explicar la conducta.

  • Role Play (ensayo de conducta, representación de papeles): consiste en la representación de conductas en la que se pide a la persona que se comporte de una manera determinada.

  • Objetivos: aprender a modificar modos de respuesta no adoptadas sustituyéndolas por otras respuestas más adecuadas. En el ensayo el paciente representa escenas cortas similares a las de la vida real que le crean dificultad, previamente se le pide que describa brevemente el desarrollo de una situación-problema real, a través de preguntas: qué, quienes, dónde, cuándo, cómo.

  • Feedback: da información específica a la persona sobre su actuación inmediatamente después de la representación.

  • Objetivo: moldear la conducta recompensando las aproximaciones sucesivas a la conducta adecuada y aumentar la probabilidad de que se realice una determinada conducta adecuada. Junto al Feedback se ofrece reforzamiento positivo, que lo da el terapeuta, los otros miembros del grupo y el propio sujeto (cualquiera de estos tres). Puede ser verbal o no verbal.

  • Tareas para casa: realización de ensayos de conducta que la persona ha de poner en práctica en la vida real en el intervalo de tiempo que transcurre entre una sesión y la siguiente.

  • Objetivo: generalizar los logros a la vida diaria.

    Cada sesión comienza y termina con una discusión sobre las tareas para casa. Al comienzo para resaltar los éxitos alcanzados y al final para especificar las tareas a realizar en función de los objetivos conseguidos.


    Tema 8: Técnicas Cognitivas

  • Técnicas de reestructuración cognitiva.

  • Terapia Racional Emotiva de Ellis.

  • Terapia Cognitiva (Beck).

  • Técnicas para modificar imágenes

  • Técnicas para aliviar los síntomas afectivos

  • Inoculación de estrés

  • Reestructuración Racional Sistemática.

  • Entrenamiento en Autoinstrucciones.

  • Terapia Racional Emotiva (TRE).

  • Introducción.

  • Fue desarrollada por Ellis a partir de 1962. Son dos los hechos que impulsaron a éste a la elaboración de las TRE:

  • La observación de la escasa eficacia que obtenía en la clínica con el tratamiento psicoanalítico para resolver las dificultades emocionales y

  • La influencia del pensamiento filosófico de los estoicos, quienes sostenían que la perturbación emocional no está directamente provocada por la situación, sino por la interpretación que las personas hacen de ella.

  • La idea básica sobre la que desarrolla su teoría es que las personas tienen ideas irracionales y filosofías de la vida que aunque inventadas por ellas mismas, las mantienen dogmáticamente y les producen perturbaciones emocionales, cognitivas y conductuales.

  • Bases teóricas.

  • La idea básica es que existe una interrelación entre los procesos psicológicos humanos en los que emociones, cogniciones y conductas se superponen, en otras palabras, la forma en la que percibimos los hechos interactúan con nuestra evaluación cognitiva, con nuestras emociones y conductas. Esta última idea es de 1984.

    La causa de las perturbaciones es la forma de pensar del sujeto, es decir, la manera cómo interpreta su ambiente y sus circunstancias y las creencias que ha desarrollado sobre sí mismo, sobre otras personas y sobre el mundo en general. (por ejemplo: creencia de uno mismo: si fracaso en el mundo estaré siempre sólo; sobre los demás: tengo que hacer el bien para que me quieran; sobre el mundo: las personas han de ser egoístas para dominar a los demás).

    Esquema básico A-B-C

    A ! Es el acontecimiento activador, un suceso real y externo que se le presenta a una persona. Esto va a provocar una/s consecuencia/s.

    B ! (Creencia). Es la cadena de pensamientos (autoverbalizaciones) que tiene la persona como respuesta a A.

    C ! Es la consecuencia emocional o conductual de la persona.

    “C” no es causa directa de “A”, sino que “C” es causada por “B” (creencia acerca de “A”).

    Ejemplo:

    A

    B

    C

    Mi hija va a casarse

    Debo intentar que no se case

    Emocional: deprimida

    Conductual: no ayuda en los preparativos.

    Me da igual (indiferencia)

    E: indiferencia.

    C: ayudará

    Me alegro que mi hija se case

    E: alegría.

    C: ayudará

  • Objetivos.

  • Objetivos iniciales: Identificar los pensamientos irracionales del paciente y ayudarle a reemplazarlos por otros más racionales que le permitan lograr con más eficacia metas del tipo personal (por ej.: realizarse personalmente, establecer relaciones con otras personas, y ser feliz).

    Objetivo final: alterar el sistema de creencias de una persona y ayudarle a generar una nueva filosofía de la vida.

  • Fases de la TRE.

  • Determinar el/los problema/s del paciente:

  • Preguntarle al paciente sobre qué situaciones o estímulos son los que le generan respuestas o consecuencias emocionales y conductuales alteradas.

  • Detectar cuáles son esas consecuencias, preguntándole al paciente qué siente, cómo actúa; también a través de la experiencia profesional del terapeuta (por ejemplo, ante una muerte se sabe que el paciente durante un tiempo va a estar mal).

  • Explicar al paciente el esquema A-B-C

  • Explicaremos al paciente el método a seguir para resolver su problema. Se le expondrá con claridad que, en primer lugar, se va a trabajar con las creencias irracionales (B) que generan los problemas emocionales y de conducta. Una vez vaya adquiriendo creencias más racionales, en segundo lugar, la terapia se dirigirá hacia los problemas ambientales o exteriores (A).

  • Detectar las ideas irracionales.

  • Pensamientos Irracionales:

    Pensamientos Racionales

  • Son dogmáticos o absolutistas.

  • Se expresan en forma de obligación, necesidad imperiosa o exigencia.

  • Su consecución provoca reacciones negativas inapropiadas que interfieren en la consecución de metas, y generan alteraciones de la conducta.

  • Subjetivo, inconsistente con los hechos externos.

  • Inflexible, absolutista, rígido.

  • Genera emociones inadecuadas.

  • Entorpece nuestras metas.

  • Son probabilísticos, preferenciales o relativos.

  • Se expresa en forma de deseos o gustos.

  • Cuando no se consigue lo que desea, los sentimientos negativos de malestar o insatisfacción no impiden el logro de nuevos objetivos o propósitos.

  • Objetivo, consistente con hechos externos.

  • Flexible, moldeable a las situaciones.

  • Capaz de generar emociones adecuadas.

  • Ayuda a conseguir nuestras metas.

  • Ellis considera que la mayoría de las ideas irracionales se podrían agrupar en 10 categorías (núcleos). Estas están en la raíz de la mayor parte de los trastornos emocionales (en prácticas):

  • Necesidad de ser querido por todo el mundo.

  • Necesidad de ser valioso.....

  • Las 10 categorías se resumen en 3 nociones básicas:

  • Tengo que actuar bien y tengo que ganar la aprobación por mi forma de actuar.

  • Tú debes actuar de forma agradable, considerada y justa conmigo.

  • Las condiciones de mi vida tienen que ser buenas y fáciles para que pueda conseguir prácticamente todo lo que quiera sin mucho esfuerzo o incomodidad.

  • La labor del terapeuta es obtener las ideas irracionales del pensamiento. ¿Cómo obtenerlas? A través de la información que nos facilita el mismo paciente o a través de algún instrumento concreto (cuestionario de ideas irracionales, Davis y cols., 1985).

  • Debatir y discutir las ideas irracionales.

  • La TRE utiliza diferentes técnicas provenientes de otras orientaciones terapéuticas que sean consistentes con su teoría, es decir, represente un tipo de eclecticismo al que se le conoce con el nombre de Eclecticismo teórico consistente.

  • Diálogo Didáctico Guiado o Socrático.

  • Consiste en confrontar opiniones entre el terapeuta y el paciente. El primero dialoga sobre los pensamientos irracionales del segundo, tratando de desmontarlos, haciéndole ver su inconsistencia y sustituyéndolos por otros más racionales.

    El mensaje que sugiere Ellis es contradecirles directamente utilizando preguntas:

    • preguntas que intenten evaluar la evidencia o consistencia lógica de las afirmaciones del paciente. Ejemplos:

    • ¿Cómo probaría usted eso?

    • ¿Por qué le resulta tan evidente?

    • ¿Por qué es verdad?

      • Preguntas que cuestionen la tendencia al catastrofismo.

      • ¿qué ocurriría si...?

      • ¿por qué resultaría eso tan horrible?

      • ¿qué tendría que suceder para que...?

        • Preguntas que esclarecen el nivel hedónico de los pensamientos del paciente.

        • ¿merece la pena intentarlo?

        • ¿qué satisfacciones encontraría a largo plazo?

        • ¿cómo cree usted que se sentiría si piensa así?

        • Entrenamiento en Autoinstrucciones.

        • Procedimiento utilizado fundamentalmente en pacientes con dificultad para realizar una refutación cognitiva.

          Consiste en que el paciente se diga una serie de frases racionales como método para contrarrestar sus ideas irracionales. Estas frases se las repetirá varias veces al día y sobre todo cada vez que se encuentre en la vida cotidiana con acontecimientos activadores (A) que vayan acompañados de consecuencias emocionales o conductuales desadaptadas.

        • Imaginación (fantasía) Racional Emotiva.

        • Objetivo: proporcionar al paciente un método de entrenamiento en imaginación que le ayude a cambiar emociones negativas por otras más adecuadas en las situaciones (A) en las que normalmente aparecen estas emociones perturbadoras.

          Existen dos propuestas:

        • Ellis.

        • Se recomienda en las primeras etapas, pues permite al paciente la exploración de la conexión A-B-C.

          Fases:

        • Se le pide al paciente que se relaje.

        • Se le pide que imagine vividamente (con todo detalle) una situación específica de alto contenido emocional para él.

        • Cuando el paciente indica que lo puede imaginar con claridad se le pregunta por las emociones negativas que está experimentando (depresión, angustia,...).

        • Se le pide que trate de cambiar esas emociones negativas por otras más adaptativas (tristeza, descontento, malestar...).

        • Se le pide que indique y describa qué tipo de pensamiento ha utilizado para cambiar esas emociones negativas por otras más adaptativas.

        • Maultsby.

        • Es preferible utilizarla en etapas posteriores con la idea de practicar e inculcar hábitos de pensamiento racional.

          Fases:

        • El terapeuta y el paciente buscan creencias racionales alternativas tras el debate de las creencias irracionales de una situación específica de alto contenido emocional.

        • Se le pide que se relaje profundamente.

        • Se le indica que imagine vividamente la situación de alto contenido emocional.

        • Se le pide que se imagine a sí mismo debatiendo las ideas irracionales que vayan surgiendo y que aplique las ideas racionales alternativas entrenadas.

        • Tras el cambio a ideas más adecuadas, se le pide que intente sentir de acuerdo con estos nuevos pensamientos.

        • Ensayo de Conductas o de representación de papeles.

        • Objetivo: enseñar al paciente a discutir y ensayar creencias racionales mediante la representación de situaciones de malestar emocional. En la consulta se representan algunas de las situaciones en las que el paciente siente malestar emocional o se comporta de manera inadecuada debido a sus pensamientos. Durante la representación surgen las creencias irracionales y el terapeuta discute con el paciente, ensayando nuevas creencias racionales adecuadas para la situación. Posteriormente realizamos un cambio de roles, adoptando el paciente el papel del terapeuta y, por lo tanto, siendo el que debate y cuestiona las creencias.

        • Conseguir un nuevo efecto o filosofía.

        • El objetivo final de la TRE es un cambio de filosofía que permita a la persona pensar de un modo casi automático de forma más lógica tanto sobre uno mismo como sobre los demás y sobre el mundo. Para conseguir este objetivo se trabaja con lo que Ellis denomina Fortalecimiento del Hábito, es decir, que el paciente tendrá que ir trabajando en interiorizar las nuevas creencias a través de los diferentes procedimientos utilizados durante el proceso terapéutico, así como también a través de la realización de tareas de enfrentamiento con los acontecimientos activadores (A). A través de estas tareas se pretende que el paciente tenga el mayor número de contactos posible con los acontecimientos activadores que suscitan ideas irracionales (B) para que pueda detectar y darse cuenta de las consecuencias emocionales (C) que las acompañan. Esto permitirá al paciente debatir sus propias creencias y fomentar ideas racionales hasta ir consiguiendo cambiar su filosofía de vivir.

          años 70 hasta principios de los 80. Para la formulación de su teoría Beck se basó en las descripciones que los pacientes con depresión y en sus experiencias. Observó que estos adoptaban sistemáticamente una visión negativa debida a formas distorsionadas de interpretar la realidad. Esta visión negativa afectaba a 3 áreas inportantes:1. Uno mismo, 2. El mundo y, 3. El futuro.

          La idea básica sobre la que describe su teoría es que la percepción subjetiva y la manera idiosincrásica en que una persona estructura sus experiencias determinan sus sentimientos y su conducta.

          La primera obra es del año 1967 y se titula “Causas y trastornos”. En ella enuncia su modelo y la teoría sobre la depresión.

        • Bases teóricas.

        • Esquemas Básicos Pensamientos Automáticos Desajuste emocional

          y/o conductual

          Acontecimientos

          vitales estresantes

          Los elementos clave para el desajuste emocional y/o conductual son 4:

        • Esquemas Básicos: son conceptos adquiridos y desarrollados durante la infancia a través de experiencias personales negativas, de la identificación con personas significativas o de la percepción de actitudes negativas de los otros que le sirven para organizar su propio sistema cognitivo, es decir, los esquemas básicos determinan qué situaciones serán consideradas como importantes y qué aspectos de la experiencia serán los relevantes para la toma de decisiones.

        • Estos esquemas con contenido negativo constituyen la Diatésis o predisposición cognitiva; sin embargo, la existencia de estos esquemas negativos no es suficiente para que aparezca la depresión sino que pueden permanecer latentes.

        • Pensamientos Automáticos: son cogniciones negativas que responden a 4 características:

        • Aparecen como si fueran reflejos ! sin ningún proceso de razonamiento previo.

        • Son irracionales o inadecuados.

        • Al paciente le parecen totalmente ciertos y los acepta como válidos.

        • Son involuntarios.

        • Los pensamientos automáticos están relacionados con el concepto de la “Triada Cognitiva”. Ésta hace referencia a actitudes y creencias que inducen a la persona a percibirse a sí mismo, al mundo y al futuro desde un punto de vista negativo.

        • Visión negativa de sí mismo. Hace que la persona se perciba como incompetente, inadecuada y desgraciada.

        • Visión negativa del mundo. Provoca que la persona perciba las demandas del medio como excesivas o llenas de obstáculos insuperables y considera, por tanto, que el mundo está desprovisto de interés, gratificaciones y alegrías.

        • Visión negativa del futuro. Proviene de la convicción de que ningún aspecto que perciba o experimente en el presente podrá modificarse en el futuro a no ser para aumentar las dificultades o el sufrimiento. Su resultado es la desesperanza del individuo.

        • De estos patrones cognitivos negativos se derivan los diferentes síntomas conductuales/emocionales que se dan en la depresión (falta de energía, pensamientos suicidas), síntomas que refuerzan y confirman los pensamientos asociados a la Triada Cognitiva.

        • Distorsiones Cognitivas: son errores en el procesamiento de la información que las personas depresivas presentan como consecuencia de la activación de los esquemas cognitivos negativos. Función de las distorsiones:

        • Facilita los sesgos que se producen a la hora de percibir el medio, es decir, tiene el efecto de cambiar lo que podría ser un acontecimiento ambiguo o inocuo en uno que se experimenta como negativo.

        • Mantienen la validez de las creencias negativas acerca de sí mismo, del mundo y del futuro.

        • Distorsiones cognitivas más frecuentes:

        • Inferencia arbitraria: proceso mediante el cual la persona extrae conclusiones sin evidencia empírica suficiente, e incluso con evidencia contraria (depresivo: “nadie me quiere porque soy un desastre”).

        • Abstracción selectiva: consiste en conceptualizar una experiencia basándose únicamente en uno o en algunos pocos detalles, desestimando el contexto y dejando al margen otras informaciones o elementos más relevantes en esa situación (por ej.: he realizado fatal el examen; me he equivocado en un problema de los 10 que he hecho”).

        • Generalización excesiva: consiste en extraer una regla general o una conclusión basándose en algunos detalles o incidentes y se aplica a otras situaciones, tanto similares como diferentes (por ej.: bulímica: “no he sido capaz de contenerme; nunca podré ser una persona como las otras”).

        • Maximización y Minimización: consiste en aumentar o disminuir el grado de significación de un suceso hasta distorsionarlo (por ej.: “se me ha caído el agua en la mesa; ves como todo lo hago mal”).

        • Personalización: tendencia a atribuirse a uno mismo sucesos o acontecimientos externos sin datos objetivos suficientes para dicha atribución (por ej.: accidente de tráfico: “mi mujer ha muerto porque yo no le he dado conversación y se ha que dado dormida”).

        • Pensamiento absolutista y dicotómico: tendencia a categorizar las experiencias en polos opuestos sin tener en cuenta los posibles puntos intermedios y reservando el polo negativo para la descripción y valoración de sí mismo (“nunca lo conseguiré, soy un fracasado”).

        • Acontecimientos vitales estresantes: son hechos o acontecimientos que pueden activar esquemas básicos disfuncionales.

        • El hombre es como un sistema que procesa información del medio, construye la realidad mediante la selección, codificación, almacenamiento y recuperación de la información presente en el medio. Antes de emitir una respuesta clasifica, evalúa y asigna un significado a los estímulos en función de sus esquemas cognitivos. Para Beck, en los trastornos emocionales existe una distorsión o sesgo sistemático en el proceso de la información y el elemento responsable de la emisión de respuestas emocionales y/o conductas desadaptadas sería la “estructura cognitiva negativa de la situación”, fruto de la activación de esquemas latentes.