Obsesión, ordenalidad y perfeccionismo1
Hugo Marietán 2 www.marietan.com
Introducción
Este trabajo intenta diferenciar la génesis de tres tipos de conductas donde el afán de orden, de detalle, de meticulosidad pueden ser compartidos, pero devienen de cuadros patológicos y rasgos de personalidad disímiles, según la opinión del autor. El poder distinguirlos facilita el encuadre terapéutico específico.
El estilo de pensamiento obsesivo
En el estilo de pensamiento obsesivo se caracteriza por la presencia de ideas que, reconocidas por la persona como propias de su capital ideativo, pertenecientes a su yo, son vivenciadas como que se imponen en el campo de la conciencia. Suele considerarlas como absurdas, irracionales, pero fracasa en su intento de reemplazar este tipo de pensamiento por otro y no encuentra explicación al por qué de esa imposición.
Las tres claves a tener en cuenta para tipificar una idea obsesiva son: primero el peso impositivo de la idea; segundo el rechazo por considerarla absurda, no deseada; y tercero el reconocimiento como propia. Genera angustia, tensión, y el paciente utiliza el rito, un mecanismo conductual repetitivo, para neutralizarla o aliviarla.
La idea obsesiva, como toda idea, tiene capacidad ideopráxica, es decir puede traducirse en conducta, ese es el sentido de la expresión clásica "condiciona la conducta" ¿Por qué condiciona? Porque el individuo trata de neutralizar la idea obsesiva ejerciendo su voluntad pero no puede y debe llevar a cabo el rito, que es una conducta igualmente considerada absurda, tonta, que se realiza con displacer, pero que alivia la angustia. La obsesión "quiebra" la voluntad y la autonomía del paciente que se ve sometido a sí mismo y por sí mismo a realizar el rito. Alivia la angustia, pero a su vez desagrada. Bajar así la tensión tiene un precio también displacentero, pero a otro nivel, a nivel del autoreproche. Mas si no lo hace no puede seguir, porque la ideación obsesiva paraliza.
Cuadro 11
Contenido obsesivo: la duda y el presagio
Dice Ferrater Mora que "el término «duda» significa primariamente «vacilación», «irresolución», «perplejidad». Estas significaciones se encuentran ya en el vocablo latino dubitatio. En la dubitatio hay siempre (por lo menos) dos proposiciones o tesis entre las cuales la mente se siente fluctuante; va, en efecto, de una a otra sin detenerse. Por este motivo la duda no significa falta de creencia, sino indecisión respecto de las creencias. En la duda hay un estado de suspensión del juicio."
El estado de duda llevaría a la persona a la paralización, al no poder optar. Sin embargo, este elemento, muy importante por cierto, no es suficiente para explicar la conducta obsesiva. Es preciso otro partícipe necesario que impulse hacia una decisión por el estado de tensión que genera, y éste es el presagio. El diccionario define "presagio" como "señal que indica, previene y anuncia un suceso favorable o contrario. Especie de adivinación o conocimiento de las cosas futuras por las señales que se han visto o por movimiento interior del ánimo que las previene".
El presagio, producto del pensamiento mágico, y la duda, lo más excelso del pensamiento lógico, coactúan para dar esta resultante que llamamos "obsesión".
Preferimos utilizar el término "presagio" por su connotación mágica en vez de los términos "anticipación" o "planificación", que designan pensamientos que se orientan a las posibilidades futuras pero analizando lógicamente las variables presentes.
Lo que deviene de la magia se neutraliza mágicamente. Por eso la tensión displacentera que genera el presagio se neutraliza con el rito. En el rito no se pronuncia cualquier palabra ni se realizan movimientos al azar, sino que estos últimos responden a una ceremonia establecida.
"Antes de salir debo besar a todas las estampitas y crucifijos. No por mí, sino para proteger a los que no están en ese momento en casa. Si no lo hago les puede pasar algo a mis parientes. Beso a un ángel, que está vestido de celeste, para los varones, al vestido de rosa para las mujeres y a la virgen grande para las personas mayores. Me molesta hacer eso, es algo absurdo. A todo esto lo veo como un ritual, pero no puedo dejar de hacerlo. Es como si tuviera el cerebro divido en dos: uno razona y el otro no. El que no razona lo domina. Me digo, «no lo voy a hacer», pero al final lo hago".
Absurdo y parásito
El pensamiento obsesivo tiene la particularidad de que el contenido le resulta absurdo al propio generador de este pensamiento. Es la característica básica que lo distingue de la idea delirante. Otra característica es que la persona no cree que le sea impuesto ese pensamiento absurdo. O sea que deviene de su propio Yo, lo reconoce como parte de sí misma, para diferenciarlo del pensamiento delirante de los esquizofrénicos que muchas veces lo ven como un pensamiento impuesto desde afuera.
El obsesivo hace la autocrítica, dice: "Es una tontería, yo lucho pero no puedo dejar de hacer tal rito".
Para Jaspers en la obsesión "el Yo se sitúa frente a un contenido que quiere expulsar, pero no puede expulsar en pie de lucha. Los límites de la obsesión posible están allí donde están los límites de mi voluntad. El individuo está convencido de lo infundado de la angustia, de lo absurdo del impulso, de la imposibilidad de la idea".
Para J. Vallejo "la obsesión es un tipo de cognición intrusa, parásita, repetitiva, pasiva y egodistónica que genera rechazo por parte del sujeto que la padece, mientras que la compulsión es un fenómeno activo, ya que supone una pugna entre la tendencia a la acción (motora o verbal), y la resistencia a ésta (hacer-no hacer, decir-no decir, etcétera), de forma que no siempre el acto llega a realizarse." La resistencia es la lucha interna del paciente contra el impulso o el pensamiento intruso.
"Las ideas obsesivas constituyen el núcleo de la patología obsesiva. Su carácter intruso y repetitivo, la vivencia angustiosa que el paciente experimenta y que emana de sí mismo (a diferencia de lo que ocurre con el delirante) y la imposibilidad de controlarlas eficazmente, si no es de forma transitoria a través de rituales, constituyen las características básicas de estas ideas".
Para Pujol y Savy (1983), las características esenciales de las obsesiones son:
1) Carácter insólito y parásito. El sujeto las reconoce como patológicas procedentes de sí mismo, aunque se oponga a ellas. El origen endógeno de las obsesiones configura su carácter fatalista, que el paciente experimenta con profunda desazón, ya que escapan al control voluntario e invaden progresivamente su actividad cognitiva de forma agobiante.
2) Carácter repetitivo y punzante.
3) Lucha ansiosa del psiquismo. El agobio psíquico que crean las obsesiones origina una intensa ansiedad, que el paciente intenta conjurar a través de defensas de diversa índole (rituales), que configuran y complican la sintomatología inicial.
4) Atmósfera de duda.
Cuadro 23
El DSM IV
Criterios para el diagnóstico de F42.8 Trastorno obsesivo-compulsivo [300.3]
A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:
Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y (4): (1) pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos (2) los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real (3) la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos (4) la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento)
Las compulsiones se definen por (1) y (2): (1) comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente
(2) el objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos
B. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: Este punto no es aplicable en los niños.
C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan una pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social.
D. Si hay otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él (p. ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal, preocupación por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupación por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría, preocupación por las necesidades o fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor).
E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.
Especificar si: Con poca conciencia de enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo del episodio actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales respecto de una enfermedad del sistema nervioso central. También se debe distinguir de los síntomas que se pueden presentar en asociación con el consumo crónico de sustancias (p. ej., el trastorno relacionado con la cocaína no especificado). Los rasgos obsesivo-compulsivos de la personalidad en un grado moderado pueden ser especialmente adaptativos, en particular en las situaciones que recompensan el rendimiento elevado. Estos rasgos sólo constituyen un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad cuando son inflexibles, desadaptativos y persistentes, y ocasionan deterioro funcional significativo o malestar subjetivo.
Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10Los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 y los criterios del DSM-IV son diferentes, pero definen en líneas generales el mismo trastorno. En la CIE-10, esta entidad está recogida con el nombre de trastorno anancástico de la personalidad.
Cuadro 33
Criterios para el diagnóstico de F60.5 Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad [301.4]
Un patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes ítems:
(1) preocupación por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o los horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto principal de la actividad (2) perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareas (p. ej., es incapaz de acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias, que son demasiado estrictas) (3) dedicación excesiva al trabajo y a la productividad con exclusión de las actividades de ocio y las amistades (no atribuible a necesidades económicas evidentes) (4) excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, ética o valores (no atribuible a la identificación con la cultura o la religión) (5) incapacidad para tirar los objetos gastados o inútiles, incluso cuando no tienen un valor sentimental (6) es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que éstos se sometan exactamente a su manera de hacer las cosas (7) adopta un estilo avaro en los gastos para él y para los demás; el dinero se considera algo que hay que acumular con vistas a catástrofes futuras (8) muestra rigidez y obstinación
La duda
En la base de la duda está la inseguridad. El mecanismo obsesivo deviene de dos elementos: la duda y el presagio. La duda que es lo más excelso del pensamiento analítico. Y el presagio, el pre sentir que algo va a ocurrir, que es uno de los elementos del pensamiento mágico. Hay una amalgama de estos dos elementos.
Elegir implica perder algo: lo opción no elegida. La duda es la oscilación entre las posibilidades de pérdida. Es una inacción reflexiva en el intento de cuantificar la opción menos "perdidosa". Nadie quiere perder nada, pero la capacidad de adaptarse a las pérdidas es lo que diferencia a un ejecutivo de un dubitativo.
La duda, como toda incertidumbre, siempre va acompañada de un grado de tensión, vivenciado como displacer. Eso se observa en la conducta que va desde la simple visualización muscular de la tensión, pasa por lo gestual (tocarse la barbilla, rascarse la cabeza, mover lo pies, refregarse las manos, etcétera), por los movimientos simples de vaivén (caminar sin finalidad de un lado al otro, etcétera), por los movimientos más complejos de la repetición, de la verificación incesante, hasta llegar a conjuntos de conductas fijadas que determinan rasgos pusilánimes
El rígido, mantiene lo ganado, su patrimonio, tanto de ideas como material. Porque sabe que dar entrada a una opción (la posibilidad de cambio) genera la duda y su cortejo de malestares. Cuando se adaptó, trabajosamente, a una pérdida, se mantiene férreamente en lo optado y es muy difícil sacarlo de ese esquema
Siempre acompaña a la duda, en el obsesivo, el presentir, el pensamiento mágico de que algo malo o dañoso para sí mismo o para otros puede ocurrir si no realiza tal acto, tal acción.
Idea obsesiva vs. idea impuesta
¿Cuándo decir que una idea es obsesiva y cuándo diferenciarla de otro tipo de ideas, por ejemplo de las ideas impuestas de la esquizofrenia?
En las ideas vivenciadas como impuestas de la esquizofrenia el paciente no considera que esa idea proviene de su propio yo y a veces no la considera absurda, porque no es de él, es de otro y sí condiciona la conducta, como en la idea obsesiva.
Obsesión vs. perfeccionismo
Se debe denominar ideación obsesiva cuando se reunen los criterios anteriores y evitar el concepto vulgar del término que designa obsesivo a aquella persona que sólo es excesivamente meticulosa y pulcra. Tenemos que diferenciar lo que es una ideación obsesiva de lo que es el perfeccionismo. ¿Cuál es el concepto diferencial?
El perfeccionista no considera absurdo lo que está realizando, inclusive no le produce angustia, al contrario, en ocasiones le es placentero, lo considera absolutamente propio de su yo, integrado a su personalidad.
Por ejemplo un pintor, que en unos centímetros cuadrados de tela, con un pincel está buscando el detalle, la luz, que el color sea exacto. Pero lo hace con placer, con ganas, es esforzado, es detallista, es constante, pero no lo considera absurdo el accionar, al contrario, cree que está haciendo una cosa de perfección, algo bueno, siente placer al hacerlo y corresponde a su personalidad. Su accionar va tras un resultado, una finalidad que él considera provechosa.
El deportista, que pasa ocho horas ejercitándose, es un perfeccionista. O la mujer ama de casa que limpia muy pulcramente porque le da placer tener una casa limpia. Es cierto que también hay mujeres que utilizan la sobretarea en el hogar para no pensar alguna problemática emocionalmente costosa, esta forma de negación o de bloqueo por la acción, ya es otra cosa. Y hay personas que consideran realmente absurdo y tonto volver a limpiar una y otra vez lo mismo, y aquí sí vemos el rasgo obsesivo.
Si lo diferenciamos así, en la práctica del consultorio nos vamos a encontrar con algo interesante: los obsesivos que consultan son pocos. Son complejos de tratar; carga al terapeuta de angustia porque se encuentran con un paciente que le resulta muy difícil sacarlo de su ideación obsesiva.
En realidad encontramos con más frecuencia al perfeccionista descompensado. Cuando el perfeccionista se descompensa, se deprime, porque se frustra si no le salen bien las cosas, entonces si rápidamente lo consideramos como obsesivo y le damos medicación, instrumentamos una técnica, armonizamos un poco el esquema de vida del paciente, es posible que tengamos éxito y mejore. Y nos ponemos contentos pensando que tratamos acertadamente a un obsesivo y no, simplemente volvimos a equilibrar a un perfeccionista.
Un caso de obsesión
Me contaba una paciente que el marido llegaba a la casa, y que todo debía estar cronometrado. Él venía a las seis de la tarde y ella a las seis menos tres ya estaba mirando la ventana para abrir la puerta porque él venía contaminado de la calle, entonces, toda la casa se predisponía para el rito. Todos los hijos tenían que permanecer a un costado y no saludar al padre, había un camino prefijado; cuando llegaba la mujer abría la puerta para que no tocase el picaporte, pasaba siempre exactamente por el mismo lugar e iba al baño, que estaba abierto, la ducha abierta y una bolsa grande de residuos, donde colocaba toda su ropa "contaminada", y se duchaba. En otro lugar estaba la ropa limpia, mientras la mujer limpiaba las pisadas del hombre hasta el baño. Una vez que estaba "descontaminado" recién ahí los chicos podían saludarlo. Condicionaba así, no sólo la conducta de él, sino también la de toda la familia.
Un caso de perfeccionismo
Juan estaba preparado, como todos los días a las seis de la mañana para correr 10 kilómetros por el camino anexo a las vías. La noche anterior había preparado su atuendo deportivo perfectamente ordenado cerca de su cama: las medias de algodón, las zapatillas especialmente diseñadas para el tipo de carrera en que él se ejercitaba, los pantalones, el buzo, la camiseta, el reloj cronómetro, etcétera. Seguía una dieta estricta y tres veces por semana se sometía a los rigores de su entrenador. Su meta inmediata: estar rankeado entre los diez más veloces en los 100 metros llanos de Argentina. Sus posibilidades de lograrlo eran factibles, por su estado físico, su velocidad, y la evaluación de se entrenador. El esfuerzo, el rescindir ciertos placeres, eran soportados por la ilusión del triunfo. Había días de alegría, cuando se conseguían las metas, y de revisión de errores y sobre exigencia, cuando no. Una distensión ligamentosa le impidió presentarse en una prueba decisiva. Eso lo derrumbó. Cuando lo trajeron a consulta presentaba todos los criterios de un síndrome depresivo. Tres meses después, tratamiento y psicoterapia de apoyo mediante, volvía a entrenar.
La consulta del perfeccionista y del obsesivo
¿Cómo se diferencia la forma del discurso de consulta del perfeccionista y del obsesivo? El perfeccionista suele consultar por un síndrome depresivo derivado de frustraciones o vicisitudes de la vida. Su estructura rígida le impide la plasticidad necesaria para adaptarse a estas modificaciones, Pero su discurso versa sobre el problema circunstancial y no sobre su rasgo de personalidad, el cual es egosintónico. El obsesivo consulta por la angustia que le genera su estado obsesivo y su discurso se centra en lo obsesivo, y con cierto displacer, vergüenza, suele narrar sus ritos y compulsiones. Este epifenómeno le resulta egodistónico. En ambos es muy útil la consulta complementaria de los familiares quienes aportan detalles esclarecedores, que es omitido por el perfeccionista por no considerarlos de importancia para su caso, y por el obsesivo por valorarlos como vergonzosos. Así pueden narrar que el desorden puede provocar en el perfeccionista un estado de reproche y protestas de variado grado de agresividad, pero es una tormenta de verano, ya conocida por los familiares. En el obsesivo, centrado en el orden, esto provoca un crisis de angustia y la descompensación es tal que el familiar aprende que eso "no se puede" hacer y colabora para que no se repita.
La diferencia entre la ordenalidad de Tellenbach y el perfeccionista
H. Tellenbach2 describió que en las interfaces de los depresivos podía existir una forma de comportamiento donde se priorizaba el afán de orden. Pero Tellenbach se apresura a declarar que dicho afán de orden no debe ser considerado anormal. Reconoce que en esta ordenalidad subyace lo angustioso, lo culpable, el sentido del deber y la formalidad, la voluntad de servicio y la disposición a ayudar. Hay respeto por la jerarquía, la autoridad, la fidelidad y lo moral. Es decir hay mucho esfuerzo del individuo hacia los otros. El perfeccionista se caracteriza por trabajar, esforzarse, por sí mismo, para sí mismo y por su obra. Y muchas veces trabaja en contra marea de las opiniones de los demás, incluso con una actitud de rebeldía. Priorizando sus concepciones por sobre sus pares como la historia del arte lo ejemplifica en muchos casos. El perfeccionista quiere ser ordenado, meticuloso, detallista. El melancólico, en la ordenalidad, "debe" ser ordenado, puntilloso, rendidor.
Un caso de ordenalidad
Cristina había pasado por dos fases, con un intervalo de 3 años, de depresión mayor a pesar de sus 36 años, cada una de ellas había durado 7 penosos meses. Tenía como antecedente que su padre se había suicidado a los 45 años. Reconocía que el único tratamiento efectivo, luego de probar toda la gama de antidepresivos, había sido el electroshock. Venía a consulta por la provisión y control del antidepresivo de mantenimiento que se le administraba en el período interfases. Vestía con elegante sobriedad, era de trato respetuoso pero mantenía con firmeza sus ideas cuando las consideraba correctas. Odiaba los imprevistos y verse obligada a cambiar de planes: me cuesta mucho, tengo que planificar todo de nuevo, se quejaba. Mantenía un orden impecable en su casa y en su trabajo, donde era muy querida y respetada como profesional. Pero todos sabían que era muy tolerante y comprensiva en muchos aspectos, menos en el desorden, la impuntualidad y la desidia. En esas ocasiones se mostraba inflexible y francamente desagradable. Verificaba los mínimos detalles en su afán de que su trabajo, y el de los que estaban bajo su responsabilidad, sea eficiente. Para lograrlo solía quedarse horas extras, no remunerables. En su casa, la lucha era con su hija adolescente, con un criterio muy distinto respecto al orden y en cuyo dormitorio "era imposible entrar". Vivía ocupada, cansada y planificando tareas. Era difícil hacerla reír con ganas. Pero ese era el tipo de vida que ella consideraba normal. El entrecejo a veces denunciaba la omega melancólica. La mirada, ciertos gestos y algunas frases, hacían entrever el temor de que la depresión se repitiera, a pesar de su esfuerzo por disimularlo.
El tratamiento
El tratamiento del obsesivo es complejo, azaroso, de resultado incierto. Se instrumentan variadas técnicas psicoterapéuticas, farmacológicas, incluso quirúrgicas, como recurso extremo, cuando falló todo: los fármacos, el psicoanálisis. Y a veces se consiguen remisiones parciales, alivios temporarios. Otras, el cuadro permanece inmodificable.
El perfeccionista no se trata, ya que no es patológico, sino una forma de ser, un rasgo de personalidad. Puede sufrir descompensaciones como cualquier otro humano por fracasos, frustraciones o aconteceres negativos de la vida, que lo llevan a manifestar un síndrome depresivo. Éste puede ser compensado por psicoterapia y/ o antidepresivos. Entonces el terapeuta, desprevenido, puede ilusionar que alivió a un "obsesivo".
El melancólico, en ocasiones, suele oscilar entre la fase depresiva y la ordenalidad. La ordenalidad para él es "estar sano", displacenteramente sano, ya que es el estado interfase entre una crisis y otra. No suele consultar en este periodo, de algún modo paradisíaco comparado con el infierno melancólico.
Bibliografía:
1. Marietán, Hugo, Semiología psiquiátrica. Editorial Ananké, Buenos Aires, 1998
2. Tellenbach, H. La melancolía, Ediciones Morata, Madrid, 1976
3. DSM IV, APA, Masson, Barcelona, 1995.
Nota al pie:
1 Este trabajo está basado en una clase dictada por el autor para el Curso de Semiología Psiquiátrica (1999) en el Hospital Borda. Por lo que se pide tolerancia para el lenguaje coloquial y ciertas imperfecciones propias del dinamismo de estas exposiciones.
2 Médico Psiquiatra. Hospital Borda. Docente Adscripto de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. (hugo@marietan.com) (www.marietan.com)
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