fuenteJosep A. Pena i GarijoPsicólogo Clínico
se relata la intervención realizada en un caso de trastorno hipocondríaco en el que la paciente, una mujer joven, presenta una preocupación mortwsa por la posibilidadde padecer un cáncer de manía y/o genital. Esta preocupación le provocaba una considerable ansiedad, la cual reducía a través de un comportamiento compulsivo deauto-exploración mamaría, que llegó a ocasionaría problemas físicos en los senos.Se ejemplifica la aplicación de un programa multicomponente en el que se combi-naron estrategias de exposición con prevención de respuesta, habit reversal y técni-cas de reducción de ansiedad, asi como un componente cognitivo que se desarrollóa lo largo de todas las sesiones. Se expone también la dificultad que sobreviene enocasiones para establecer el diagnóstico diferencial entre la hipocondría y el trastornoobsesivo-compulsivo.Palabras clave: Estudio de caso; hipocondría; trastorno obsesivo-compulsivo; ri-tuales; exposición con prevención de respuesta..Correspondencia: Unidad de Salud Mental "Castalio 11'. Servei Valencia de Salut. l-lospital Provincial de Castelló. Av.del Dr. Ciará 19. 12004 Castelló de la Plana. Teléfono 964-359771
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182J. A. PENA1. INTRODUCCIÓNLa hipocondría se describe en el DSM IV(APA, 1995) como preocupación por el miedoa tener, o la convicción de padecer, una enfer-medad grave a partir de la interpretación perso-nal de síntomas somáticos (Criterio A). El Cri-terio B se refiere a que la preocupación persistea pesar de las exploraciones y explicacionesmédicas apropiadas.A pesar de ser éste un desorden conocidohace cientos de años, su consideración comoun trastorno de muy difícil tratamiento ha sidola idea predominante hasta la actualidad. En losúltimos 30 años el abordaje de la conductaanonnal de enfermedad ha resurgido poderosa-mente desde la óptica cognitivo-conductual,motivado en parte por el éxito terapéutico ob-tenido desde este modelo en otros trastomospsicológicos y coincidiendo, sin duda, con lanecesidad que plantea el tratamiento de un tipode psicopatología que ocasiona una considera-ble repercusión sobre los costos (económicosy en otros recursos) y en la dinámica de losservicios de asistencia sanitaria (Martínez yBotella, 1996).Precisamente, desde un servicio de saludpúblico se plantea la intervención que relatamosa continuación y de la que quisiéramos resaltarla brevedad en tiempo y número de sesiones,con lo que ello supone de alivio relativo a lapresión asistencial a la que normalmente nosvemos sometidos en este contexto de atenciónsanitaria.En el caso que nos ocupa, se cumplen loscriterios a los que aludíamos al principio. Tam-bién el diagnóstico diferencial con el trastomodelirante, el trastomo dismórfico corporal y lostrastornos de ansiedad. Sin embargo, comoveremos en la presentación clínica, la distincióncon respecto al trastomo obsesivo-compulsivono resulta tan sencilla. En ambos supuestos seda un componente fóbico: el miedo a la enfer-medad, y también en ambos casos se danconductas de evitación (o rituales conjugatoríos).El modelo conductual del miedo postula que elmantenimiento de éste se produce por la reduc-ción de la activación mediante el reforzamientonegativo de la conducta de evitación. En eltrastomo obsesivo, el papel reductor de la an-siedad que produce la idea obsesiva (p. ej., elmiedo a contaminarse), lo cumple el ritualcompulsivo (lavarse). En el caso de la hipocon-dría, sobre todo cuando el componente predo-minante es el miedo a la enfermedad o el dolor,la reducción de la activación asociada a esemiedo, se produce al ejecutar algún componen-te "ritual" como ir al médico, solicitar infomna-ción sobre la supuesta enfermedad o, como enel sujeto que nos ocupa, la auto-exploración confines tranquilizadores. Este fue el motivo prin-cipal por el que abordamos este caso con unatécnica, la exposición con prevención de res-puesta, que es precisamente la intervención"estrella" en los trastomos obsesivo-compulsivos.En cualquier caso, y aunque el diagnósticopsiquiátrico es necesario (incluso imprescindi-ble en determinados ámbitos), lo que debe, anuestro juicio, dirigir fundamentalmente la inter-vención, son los resultados del análisis funcio-nal de las conductas desadaptadas que llevanal paciente a la consulta y que, en último caso,se llamen como se llamen, producen un males-tar signifícativo en nuestro paciente y han de serabordadas mediante las estrategias de quedispongamos y sepamos resultan eficaces parasu problema concreto.2. MÉTODO2.1. Sujeto"C" es una mujer de 32 años de edad, casaday con dos hijos pequeños que vive en una pequeñapoblación cercana a nuestra ciudad. Tieneestudios primarios y es operaria de una fábrica.Acude a nuestro servicio remitida por elmédico de cabecera que habla pautadoFluvoxamina 50 mg./día, y con un diagnósticode sospecha de obsesiones hipocondriacas.Nacida a término, deambula y habla a laedad nomnal. El resto de su desanollo psicomotory el del control de esfínteres es evolutivamenteadecuado. No recuerda enfermedades graves enla infancia y se describe como una niña normal,mala estudiante, pero bien adaptada a la vidasocial y familiar. Conoce a su marido a los 16años y se casa a los 22. Tiene dos partosnormales. No padece alergias u otras enferme-dades conocidas y no tiene antecedentes psi-cológicos o psiquiátricos (exceptuando el trata-miento del médico de cabecera).Relata que desde hace algunos meses tiene"obsesión" por la salud de su marido e hijos,pensando que les puede ocunir algo grave,exagerando una simple calda o un resfriado.
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TRATAMIENTO DE UN CASO DE HIPOCONDRÍA183A raíz de la muerte de una chica del pueblo,a consecuencia de un cáncer de mama, comienza a tocarse los pechos y los genitales"buscando algún bulto o quiste". Piensa que ella 'lambién va a tener un cáncer^.Preguntada por los antecedentes en la familia de enfemiedades o trastornos psicológicos no recuerda ningún dato de interés. Sin embargo, su marido nos contará posteriormente quesu madre es (textualmente) "una hipocondríaca".2.2.- EvaluaciónEn este apartado incluimos la entrevista conla paciente, la evaluación mediante autoinfontiesy autorregistros, los resultados de una entrevis-ta estructurada y la hipótesis sobre el problema.Para el diagnóstico psiquiátrico nos regimos porel Manual Diagnóstico y Estadístico de losTrastomos Mentales ÍV Edición (APA, 1995).2.2.1.- Entrevista con la pacientoEn el momento de la primera entrevista O seencuentra eutímica, indica que no toma lamedicación, y mantiene un nivel de ansiedadgeneral leve.Describe su problema como "siempre tengoque estar tocándome los pechos y mirándomebajo". Piensa que va a tener un cáncer "comola chica del pueblo". Cuando el médico la tran-quiliza sobre sus síntomas, está mejor duranteunos días, tras los cuales, reaparece la preocu-pación.Exagera cualquier síntoma de los hijos yestá muy encima de ellos. Se preocupa si llegan tarde o no sabe donde están.Se realiza una entrevista de screening y seplantea el diagnóstico diferencial con el trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno obsesivocompulsivo. No presenta alteraciones del estado de ánimo, la percepción, el juicio oel curso del pensamiento. En cuanto al contenido del pensamiento, C presenta una preocupación excesiva por la posibilidad de tener uncáncer (de mama o genital). Estas ideas notienen en ningún momento carácter delirante.Realiza conductas compulsivas de auto-explo-ración mamaria con la finalidad de encontraralgún bulto u otra sefíal que le "confimie eldiagnóstico". La frecuencia e intensidad de estaconducta ha llegado a producirle hematomas einitación, lo cual, a su vez, aumenta la preocu-pación y le hace tocarse con más frecuencia.No hay alteraciones del sueño o el apetito.Presenta una leve ansiedad flotante y, ocasio-nalmente, siente nauseas por la mañana. Elaumento de ansiedad coincide con pequeñaspreocupaciones cotidianas y con la exposicióna estímulos que le recuerdan enfemiedades(películas, conversaciones con vecinas, visitasal médico con los niños, hospitales, etc.). Eje-cuta algunos rituales de comprobación (puertas,llaves y gas), de intensidad subdínica.La entrevista con el marido confirma lo ex-puesto por la paciente. Adopta una actitudtolerante con el problema de C y se muestradispuesto a colaborar. Nos cuenta también,como hemos comentado antes, que ia madrede la paciente está continuamente quejándosey verbalizando que tiene tal o cual enfennedad:"es muy aficionada a ir al médico". Confimnatambién que C se preocupa en exceso por losproblemas más nimios y que, últimamente, estámás nerviosa. La vida de relación, la conductasexual y el nivel de actividad son buenos.2.2.2.- Entrevista estructurada, autoinformesy autooliservaciónEn primer lugar se le aplicó:- Entrevista Diagnóstica Estructurada para eldiagnóstico de hipocondría (Barsky y coi., 1992).Se solicitó de la paciente que cumplimentaralos siguientes cuestionarios:- EAE. Escaia de Actitudes ante la Enfer-medad (Kellner, 1986).- Inventarío de Depresión de Beck (1983).- OCM. Inventario obsesivo compulsivo delMaudsley (Hodgson y Rachman, 1977).- STAI. Inventarío de Ansiedad Estado-Ras-go (Spielberger, 1977). Sólo se aplicó la parteB, correspondiente a la ansiedad-rasgo.Al finalizar la sesión se le entregó a la pa-ciente un registro de autoobservación que ela-boramos ad hoc donde debfa anotar las inciden-cias relacionadas con su problema, especiaí-mente los pensamientos sobre enfermedades ylas conductas de autoexploración. (Tabla 1).2.2.3.- Hipótesis explicativaLos autorregistros mostraron claramente unarelación entre determinados estímulos y la
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184J. A. PENAaparición de las ¡deas hipocondríacas, definidaséstas como la preocupación por padecer uncáncer de mama y/o genital o, en su caso, otraenfermedad grave.Tabla 1.- AutorregistroDia/HoraSituación¿Quéestat»pasando?Emoción¿Cómomesiento?Pemamisnto¿Quéestoypensando?Conducta¿Quéhago?Para realizar el análisis funcional de estapaciente nos basamos en la propuesta de Avia(Ver Avia, 1993. pag. 124). Ponemos en negritalos componentes hipocondríacos en los tressistemas de respuesta:1.- Los antecedentes remotos parecen estarcentrados en el posible aprendizaje por mode-lado de la madre (según el marido, "unahipocondríaca").2.- C presentaba una preocupación impor-tante por la posibilidad de padecer un cáncer demama. Los antecedentes próximos de estapreocupación parecen encontrarse en la muertede una vecina de su pueblo a causa de estaenfermedad. A partir de este momento empie-zan a aparecer pensamientos relacionados conel tema (respuesta cognitíva). Estos la motivana consultar a su médico acerca de la posibilidadde estar desarrollando un tumor (respuestamotora). El médico la tranquiliza (reduce suansiedad). Esta momentánea tranquilidad actúacomo refuerzo de la conducta de visitar al médico(lo cual se hace frecuente) y, además, segeneraliza a otras conductas tendentes a redu-cir la ansiedad, como auto-explorarse (respues-ta motora). En este momento la secuenciaconductual sería como sigue:Estímulo (oír hablar de enfermedades, pelí-culas o noticias relacionadas, los hospitales ocentros de salud)Respuesta cognitiva ("creoque tengo un tumor", "tendré un cáncer^, etc.)——Respuesta fisiológica (aumento activación)——Respuesta motora (tocarse los pechos con lafinalidad de encontrar un bulto)—-Consecuencia(reducción momentánea de la ansiedad, queactúa como refuerzo negativo).Esta primera secuencia, bastante simple, secomplica cuando C empieza a interpretar pe-queños cambios en su organismo (respuestacognitiva), cambios que las personas "norma-les" apenas percibimos o no les prestamosatención, como indicativo del posible padeci-miento. Esto es coherente con las hipótesisactuales sobre la hipocondría que apuntan haciala hipervigilancia de las propias sensacionescorporales como un factor importante en eldesanrollo y mantenimiento de la enfermedad(Easterning y Leventhal, 1989; Warwick ySaikovskis, 1990; Hitchcock y Mathews, 1992;Avia, 1993). Además, la continua manipulaciónde sus senos le llegó a producir una importanteirritación y la aparición de hematomas en estazona, lo cual servía por sí mismo como estímulodesencadenante de las cogniciones hipo-condríacas y la posterior conducta de explora-ción.2.3.- TratamientoDespués de realizar el análisis funcional yformular la hipótesis explicativa del problema,elaboramos, junto con la paciente, una serie deobjetivos y establecimos los criterios de cum-plimiento de los mismos (el autor de estaslineas tiene como costumbre preguntar al pa-ciente "¿qué es exactamente lo que pretendesconseguir viniendo aquí?" y le pide que lo anoteen una hoja con la finalidad de establecer uncriterio de satisfacción subjetiva con la interven-ción).2.3.1.- Objetivos de la Intervención y criteriode consecución1.- Reducción del nivel general de ansiedad.La paciente debería evaluar su ansiedad generalpor debajo de "2" (se enseñó a la paciente amedir su ansiedad en USAs, pero en una escalade O a 10, ya que hemos comprobado en lapráctica que resulta más sencillo para los pa-cientes evaluarío de esta manera).
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TRATAMIENTO DE UN CASO DE HIPOCONDRÍA1852.- Desaparición de los rituales de auto-exploración mamaria. La paciente debería sercapaz de no tocarse los pechos, excepto unavez al mes, después de la menstruación. Enese momento se le permitía la auto-exploracióncon fines preventivos.3.- Detección y control de los pensamientoshipocondriacos (tener un cáncer u otra enferme-dad grave). El marido deberla infomnar de lafrecuencia de las quejas anotando éstas en undiario. También deberla disminuir la frecuenciade pensamientos en el autorregistro hasta unlímite que juzgáramos subjetivamente razonable(de acuerdo con la paciente). Este punto resultapolémico ya que una preocupación razonablepor la propia salud es absolutamente adaptativay su ausencia, peligrosa. Así mismo, existencircunstancias normales, como el embarazo(Fava, Grandi, Saviotti, Trombini y Orlandi, 1990),o condiciones de salud alterada en las que lapreocupación por llevar una dieta adecuada, odejar de fumar, o consultar al médico ante unsíntoma "real", u otras manifestaciones de esapreocupación, son conductas perfectamentesanas.4.- Desaparición de los rituales de compro-bación. Sólo debería comprobar el gas, laspuertas y la llave una vez.5.- Debería poder hablar con las vecinas,contemplar un programa de televisión o leer unarevista sobre enfemriedades sin experimentaransiedad.6.- Resistir el impulso de ir al médico excep-to cuando se tratara de un síntoma no relacio-nado con el cáncer de mama (no se contemplóla preocupación por el cáncer genital ya quepensamos que desaparecería con la simpleinformación del médico y con la pauta de ex-ploraciones programadas del ginecólogo).2.3.2.- Planificación de la IntervenciónPara la consecución de los objetivos pro-puestos se escogieron las siguientes estrate-gias:- Para el objetivo número 1: Entrenamientoen relajación progresiva. Se utilizó la versión deBemstein y Bori^ovec (1973).- Para los objetivos número 2 y 4: Exposicióncon prevención de respuesta.- Para el objetivo número 3: Información sobresu problema en términos conductuales. Utiliza-ción del autorregistro (ver tabla número 1). Paradade pensamiento (Bellack y Hersen, 1977). Re-estructuración cognitiva mediante reatribución yconfrontación con la realidad.- Para el objetivo número 5: Exposición invivo a las situaciones que le provocaban ansie-dad o disparaban los pensamientos sobre en-fennedades.- Para el último objetivo, hablamos con elmédico de cabecera y el ginecólogo instruyén-doles en el manejo de esta paciente: explica-ción clara de sus síntomas con visitas de re-visión programadas. También se explicó a lapaciente que no debería consultar a demanda,excepto en los casos previstos en que pudieraaparecer otra sintomatología distinta de la ob-jeto de modificación.Incluimos a C en un grupo de relajaciónbreve, que dirige la enfermera del centro desalud, para recibir entrenamiento en esta téc-nica. Se desanrolló paralelamente a la interven-ción individual durante las 4 primeras semanas(una sesión semanal).La intervención se prolongó durante tresmeses con un total de 7 sesiones en las quese fue desarrollando el programa previsto.2.3.3. Desarrollo de la Intervención sesión asesiónEn la primera sesión, después de la deevaluación se llevó a cabo la explicación deltrastorno de la paciente en términosconductuales. Se la tranquilizó sobre sus sín-tomas, partiendo de que su preocupación y suansiedad eran "reales", pero atribuyéndolos pocoa poco a procesos psicológicos y no a causasorgánicas. Utilizamos un modelo explicativosimilar al del pánico (Beck, 1988; Clarí<, 1987;Saikovskis y Claris, 1993). También se la ins-truyó en la técnica de exposición in vivo. Trasexplicarie sus fundamentos teóricos, se le pidióque pemnaneciera delante del espejo de suhabitación (donde solía realizar sus "toqueteos")durante dos horas en días altemos y con lacondición de "no tocarse" durante ese tiempo.Debería también registrar en un diario, que ledimos al efecto, la intensidad de la ansiedad alinicio y al final de cada sesión de auto-exposi-ción. Para los rituales de comprobación deberíatan sólo evitar hacerío, para lo cual se le sugirióque cada vez que apagara el gas, cerrara la
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186J. A. PENApuerta o metiera las llaves en el bolso, se dijeraa si misma "ya está hecho, no debo compro-barlo de nuevo". En caso de aparecer la tenden-cia a comprobar, sencillamente debería aguan-tar la ansiedad mediante un sencillo ejercicio derespiración y esperar a que descendiese.En la segunda sesión se observó que teníadificultades para prevenir la respuesta de tocar-se los pechos durante la tarea de exposición.Por lo que decidimos incluir un elemento dehabit reversal: se pidió a la paciente que iden-tificara el momento en que "se le disparaba lamano" y se le sugirió que realizara un movimien-to similar (mismo gesto, mismos grupos mus-culares) pero con un "objetivo diferente"; eneste caso se palpaba las dos manos entre sí.También modelamos en esta sesión la deten-ción de pensamiento. Realizamos el entrena-miento con la palabra "PARA" en voz alta y lalectura posterior de una tarjeta que elaboramosal efecto con un contenido agradable (descrip-ción de su hijo jugando con ella en el parque).Se le pidió que elaborara tres tarjetas más parala siguiente sesión y se le pidió que repitieraeste ejercicio en casa durante tres días, tras loscuales debía intentar hacerlo subvocalmente.Se le indicó que lo utilizara siempre que leviniera al pensamiento la idea de padecer uncáncer o de tocarse los pechos. Acabamos lasesión profundizando en el modelo explicativoque le habíamos propuesto y elaborando a la luzde las situaciones del auto-registro una interpre-tación más acorde de sus síntomas.En las siguientes sesiones (3 a 5) continua-mos con la reestructuración de sus creenciashipocondríacas aprovechando las situaciones queiban apareciendo en los registros.Entre la sesión 3 y 4 programamos una citaen la Asociación Española Contra el Cáncer(que además está frente a nuestro hospital) paraque hablara con un grupo de gente y visionaraun video educativo sobre el cáncer de mama.Entre las sesiones 4 y 5 debía realizarse unaexploración programada de sus senos, la cualrealizó sin experimentar ansiedad.Tras la sesión 5, repasamos las estrategiasde afrontamiento y pautamos la continuación delas tareas de exposición (una vez a la semana).Se volvieron a pasar el OCM, el BDI, el STAIy el EAE, así como la Entrevista de Barsky.Se programaron dos seguimientos a los tresy seis meses. El último seguimiento se realizópor teléfono hace algunos días.3.- RESULTADOSEn la evaluación pre-tratamiento los cuestio-narios arrojaron los siguientes datos (Tabla 2):Tabla 2.- Resultado de las evaluaciones prey post-tratamientoBDI (Inventarlo deDepresión de Beck)EAE (Escala de Actitudeshacia la enfermedad)OCM (Inventario Ot>sesivo-Compuíslvo del Maudsley)STAI (Ansiedad Rasgo)PRE36213PC. 60POST3165PC. 35El BDI confirmó lo observado durante laentrevista (P.D.= 6; depresión ausente). El OCMda una puntuación global de 13. Los ítemspositivos son los relacionados con conductasrituales de comprobación, miedo a las enferme-dades y miedo a contaminarse. Cuando se le pre-guntó en la sesión siguiente acerca de sus res-puestas al cuestionario, aclaró que el miedo quetenía no era a contaminarse o infectarse sinoa "coger una enfennedad". No efectúa ritualesde limpieza y los de comprobación son leves.El EAE anrojó una puntuación global de 62,indicativo de una hipocondría severa. Lossubfactores se presentan en la Tabla 3 (puntua-ciones directas).Tabla 3.- Escalas del EAEEscalaPreocupación por laenfermedadPreocupación por el dolorHábitos de saludCreencias hipocondriacasTanatoibbiaFobla a la enfermedadPreocupación por el cuerpoExperiencia con el tratamientoEfectos de los síntomasPre121088841240Post424020220
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TRATAMIENTO DE UN CASO DE HIPOCONDRÍA187En el STAI presentaba una ansiedad-rasgomoderadamente elevada (PC: 60). Por estemotivo incluimos en la intervención una estra-tegia de reducción de la ansiedad, concreta-mente la técnica de la relajación progresiva(Berstein y Borkovec, 1973).La entrevista estructurada de Barsky (1992)permitió confirmar el diagnóstico de hipocondríasiguiendo los criterios del DSM IV (la entrevistase basa en los criterios DSM lll-R; en este casohemos asumido la equivalencia).En la evaluación post-tratamiento se apreciaque, excepto el BDI que no se modificó (nuncaestuvo alterado), los demás autoinformes sugie-ren que los objetivos previstos se habían cum-plido. Las puntuaciones del EAE habían sufridoun considerable descenso (P.D.: 16), así comolas del OCM (P.D.: 5) y del STAI (P.C: 35) y,lo más importante, ya no cumplía los criteriosde hipocondría del DSM IV, demostrado a travésde la entrevista de Barsky.Los rituales de comprobación habían cedidodesde el principio y la preocupación por padecerun cáncer genital, como habíamos supuesto.desapareció sin intervenir (bastó la explicacióndel ginecólogo y la programación de visitassemestrales). En la cita que programamos enla Asociación Contra el Cáncer, nos sorprendiógratamente el hecho de que no experimentóapenas ansiedad y que, además, salió muyaliviada al darse cuenta que era capaz de pen-sar que "ella ya no tenía esos síntomas". Detodos modos, le pedimos que grabara algunosprogramas de televisión del tipo "Más vale pre-venir" y los visionara durante dos horas una veza la semana, así como que no evitara estosprogramas si le aparecían casualmente. Siexperimentaba ansiedad debería aplicar la rela-jación en su formato breve. La única condiciónque impusimos fue que no dejara de veríoshasta que no le desapareciera la posible ansie-dad. No hubo problemas al respecto. Las con-versaciones con las vecinas sobre estos temasdejaron de producirle malestar, e incluso llegóa comentamos que "eran unas hipocondríacas".En el primer seguimiento al mes, continuabaasintomática, aunque estaba preocupada porproblemas laborales. Continuaba utilizando la re-TAREAS DE AUTOEXPOSiaÓN- • — Ah4SIEDAD AL INIOO-=^ Ah4SIEDAD AL RNAL6789SESIONES12 1315Figura 1.
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188J. A. PENAlajacjón y se exponía tal y como habíamosprevisto. Había realizado otra auto-exploracióndespués de la menstruación sin experimentaransiedad alguna. Los registros no mostrabanninguna alteración importante: había hecho tresanotaciones en todo el mes coincidiendo con lanoticia de una enfermedad de un familiar, quehabía afrontado adecuadamente. Su maridoconfimnó la mejoría y nos explicó que "ya nodaba tanto la lata a sus hijos".Entre este primer seguimiento y el segundoque se había programado, C volvió a consultarpor encontrarse nerviosa y preocupada. Estossíntomas coincidían con haber tenido que dejarde trabajar y tener que acompañar a su suegroal IVO (Instituto Valenciano de Oncología). Nohabían reaparecido los rituales, pero estabadisgustada y tenía miedo de recaer. Se la tran-quilizó al respecto y se repasaron las estrate-gias que había aprendido durante la interven-ción. Un mes después se encontraba bien.La ansiedad, como se ponía de manifiestoa través de los registros de auto-exposición,había ido descendiendo, más al principio, y semantenía por debajo de la puntuación "2" (Fi-gura 1). Del mismo modo, la frecuencia deaparición de las ideas hipocondriacas se encon-traba muy disminuida, excepto el cuarto mes enque se observa, a través de los autorregistros,una leve subida a consecuencia de la noticia dela enfermedad de su suegro.Es interesante observar el espectaculardescenso en la frecuencia de los rituales deautoexploración mamaria (Figura 2). La merainstrucción de intentar no tocarse los pechoshabía tenido un efecto de reducción de la fre-cuencia de 8 ó 10 al día cuando llegó a consulta,a tan sólo 5 durante esa primera semana deregistro. Esta reducción continuó con las sesio-nes de auto-exposición y se mantuvo a O du-rante todo el seguimiento.En los seguimientos posteriores no se efec-tuó ningún registro formal, pero consideramoscomo válida la información del paciente a travésde sus respuestas a una entrevista habitual ennuestro trabajo en la que confirmaba el mante-nimiento de la mejoría. Sí se mantuvieron losregistros de pensamientos hipocondríacos, queno revelan ninguna alteración.60 TFRECUENCIA DEL RITUALUNEABASE34TRATAMIENTO1*MES 3* MES 6«MESSEGUIMIENTOFigura 2.-
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TRATAMIENTO DE UN CASO DE HIPOCONDRÍA189En el seguimiento telefónico que se llevó acabo apenas hace unos días, C nos confirmóque continuaba perfectamente.4.- DISCUSIÓNComo mencionamos en la introducción, lahipocondría es, en ocasiones, difícil de distin-guir clínicamente del trastorno obsesivo-compulsivo. Estas ocasiones son, a nuestrojuicio, aquellas en las que la conducta de en-femnedad adquiere una forma particularmenteritualística. El caso que hemos presentado esun ejemplo de lo anterior. Nuestra pacientemostraba una conducta ritual, la auto-explora-ción, como respuesta a una obsesión, tener uncáncer. Visto así, el diagnóstico más probablehabría de ser el de TOC. Sin embargo, C pre-sentaba también otros componentes típicos deltrastorno hipocondríaco, además de la preocu-pación por tener una enfemnedad grave, comola reaparición de estas preocupaciones a pesarde las explicaciones médicas, la interpretaciónde signos o síntomas corporales como una señaldel padecimiento, el temor a la enfermedad, ylas conductas propias de un enfermo, comovisitar al médico o explorarse con fines auto-diagnósticos.De otro lado, según el DSM IV (APA, 1994),sólo debe realizarse un diagnóstico de TOC sílas obsesiones o compulsiones no se restringena preocupaciones por una enfermedad. En estecaso, aunque existían otros comportamientosobsesivos, como rituales de comprobación le-ves, estos no eran lo suficientemente gravescomo para justificar este diagnóstico.Desde el ángulo inverso, en el TOC se dancon frecuencia conductas típicas de enferme-dad. Recientemente, Savron, Fava, Grandi,Rafanelli, Raffi, y Belluardo (1996), analizan enun estudio las relaciones entre el TOC y lahipocondría mediante la administración del EAEa pacientes obsesivo-compulsivos y controlesnormales. Los resultados indican una conductade enfermedad levemente alterada en los pa-cientes obsesivos, que obtuvieron mayorespuntuaciones en las escalas, pero con débilcorrelación entre los miedos y las creenciashipocondríacas y la temática de ios síntomasobsesivo-compulsivos.En cuanto al tratamiento seguido en el pre-sente caso, se llevó a cabo partiendo del aná-lisis funcional, enriquecido éste con las aporta-ciones del modelo explicativo cognitivo, seconsiguieron los objetivos previstos, y en elseguimiento, se apreció una clara estabilidad dela mejoría. Esos cambios los atribuimos a laintervención.Al margen del diagnóstico psiquiátrico, des-de la óptica de la terapia cognitivo-conductual,la estrecha relación entre evaluación y trata-miento permite no sólo identificar las variablesdependientes, sino diseñar un plan de interven-ción individual para cada paciente y evaluarlo deforma continuada lo cual, además, nos permiterevisar y modificar nuestras hipótesis y/o revisary modificar las estrategias de intervención conla finalidad de adaptarlas a nuestro paciente, asu problema concreto, a sus circunstanciaspersonales, a su ambiente particular y al espe-cial desan-ollo de la intervención. En el trata-miento de C, podemos observar cómo se inten-tan cumplir estas máximas:1.- Se diseñó el programa de intervención(con la colaboración de la propia paciente)escogiendo las técnicas que consideramos máseficaces para modificar las conductas anómalasque fueron perfilándose a través del análisis dela conducta de C. En concreto, basamos nues-tro trabajo en una técnica sobre cuya eficaciahay pocas dudas: la exposición con prevenciónde respuesta.2.- Se utilizaron medidas continuas, como elregistro de conductas (autorregistro en este caso)que permiten observar los cambios que acon-tecen, tanto en las variables dependientes, comoen otras circunstancias del sujeto que puedaninteractuar con ellas.3.- Se modificó el programa atendiendo a lasespeciales dificultades que iban surgiendo. Porejemplo, se añadió una técnica, el habit reversal,para facilitar el cumplimiento de la prevenciónde respuesta, cuando observamos que éstaresultaba problemática.Nótese que el número de sesiones fue mí-nimo (7 sesiones de 30 minutos), se utilizarontécnicas especificas (la exposición con preven-ción de respuesta) y el resultado fue satisfac-torio en un caso, la hipocondría, de considerablegravedad y repercusión individual y socio-sani-taria. En el contexto de un servicio público desalud mental resulta alentador pensar que untrastomo como éste pueda ser abordado concierta eficacia, atendiendo a la especial sitúa-
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190J. A. PENAcjón de presión asjstencial, con una interven-ción corta y relativamente sencilla.Para finalizar, ai margen de estas últimasconsideraciones, el caso que hemos descritonos hace pensar que, en los pacientes hipocon-driacos en los que el componente fundamentales el conductual, las técnicas de exposición,dentro de un programa más amplio que contem-ple el mayor número de variables problema delsujeto, son las más adecuadas, y que contri-buyen indirectamente a propiciar los cambioscognitivos necesarios relacionados con la per-cepción de enfermedad, sin necesidad de uti-lizar estrategias cognitivas más complejas yelaboradas, que deberíamos reservar para loscasos en que el trastorno pueda estar másrelacionado con una alteración perceptivo-atendonal.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICASAmerican Psychlatrlc Association (1994).Diagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders (4' edición) (DSM tV). Washington,DO: APA.Avia, M.D. (1993). Hipocondría. Barcelona: MartínezRoca.Barsky, A.J., Qeary, P.D., Wyshak, G., Spitzer, R.,Williams, J. y Klerman, G. (1992). A stmctureddiagnostic interview for hypochondríasis: aproposed críterion standard. Journal ofNervousand Mental Health. 180. 20-27.Beck. A. T., Rush, J., Shaw, B. y Emery, G. (1983).Templa Cognitiva de la Depresión. Bilbao:DDB.Beck, A.T. (1988). Cognitíve appproaches to panicdisorders: theory and therapy. En S. Rachmany J.D. Maser (eds), Panic: psyhcologicalperspectives. Hillsdale, Nueva Jersey, L.E.A.Bellack, A.S., y Hersen, IVI.H. (1977). BehaviourModification: an introductory textbook. TheWilliams and Wiikins Co.Bemstein D.A. y Borkovec T.D. (1973). ProgressiveRelaxation Training. Research Press.Clark, D.M. (1988). A cognitíve model of panicattacks. En Rachman, S., y Maser, J.D. (eds.),Panic: Psychological Perspectives. ErlbaumHillsdale.Easterning, D. y Leventhal, H. (1989). Thecontribution of concrete cognitíon to emotíon:neutral symptoms as elicitors of worry aboutcáncer. Journal of Applied Psychology, 74, 787-796.Fava, G., Grandl, S., Michelacci, L., Savtotti, F., Conti,S., Bovicelli, L., Trombini, G., y Oríandi, C.(1990). Hipocondriacal fears and beliefs inpregnacy. Acta Psychlatrica Scandinavlca. 82.70-72.Hítchcock, P.B., y Mathews, A. (1992). Interpretattonof bodily symptoms in hypocondríasis. BehaviorResearh and Therapy. 30 (3), 223-234.Kellner, R. (1986). Somatlzatlon and hypo-chondríasis. Nueva York: Praeger.Martínez y Botella (1996). Evaluación y tratamientopsicológico de la hipocondría: revisión y aná-lisis crítico. Psicología Conductual. 4. 1, 29-62.Saikovskís, P.M., y Clark, D.M. (1993). Panicdísorder and hypochondríasis. Advancesin Behaviour Research and Therapy. 15. 23-48.Savron, G., Fava, QA, Grandl, S., Rafanelli, C, Ftaffi,A.R., y Belluardo, P (1996). Fears and hypo-chodrlacal beliefs In obssesive-compulsivedisorder. Acta Psychlatríca Scandinavlca 93 (5):345-348.Wanwíck, H., y Saikovskís, P. (1990). Hypo-condríasis. Behavior Research and Therapy.28. 105-117.
se relata la intervención realizada en un caso de trastorno hipocondríaco en el quela paciente, una mujer joven, presenta una preocupación mortwsa por la posibilidadde padecer un cáncer de manía y/o genital. Esta preocupación le provocaba unaconsiderable ansiedad, la cual reducía a través de un comportamiento compulsivo deauto-exploración mamaría, que llegó a ocasionaría problemas físicos en los senos.Se ejemplifica la aplicación de un programa multicomponente en el que se combi-naron estrategias de exposición con prevención de respuesta, habit reversal y técni-cas de reducción de ansiedad, asi como un componente cognitivo que se desarrollóa lo largo de todas las sesiones. Se expone también la dificultad que sobreviene enocasiones para establecer el diagnóstico diferencial entre la hipocondría y el trastornoobsesivo-compulsivo.Palabras clave: Estudio de caso; hipocondría; trastorno obsesivo-compulsivo; ri-tuales; exposición con prevención de respuesta.ABSTRACTThe psychological intervention in a case of hypochondríasis with an obsessivecomponent is presented. The patient was a young female with a mortiid preoccupationabout the possibility of having a breast and/or genital cáncer. This preoccupation wasmaking her considerabily anxious, and she tríed to reduced such anxiety by compulsivelychecl
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182J. A. PENA1. INTRODUCCIÓNLa hipocondría se describe en el DSM IV(APA, 1995) como preocupación por el miedoa tener, o la convicción de padecer, una enfer-medad grave a partir de la interpretación perso-nal de síntomas somáticos (Criterio A). El Cri-terio B se refiere a que la preocupación persistea pesar de las exploraciones y explicacionesmédicas apropiadas.A pesar de ser éste un desorden conocidohace cientos de años, su consideración comoun trastorno de muy difícil tratamiento ha sidola idea predominante hasta la actualidad. En losúltimos 30 años el abordaje de la conductaanonnal de enfermedad ha resurgido poderosa-mente desde la óptica cognitivo-conductual,motivado en parte por el éxito terapéutico ob-tenido desde este modelo en otros trastomospsicológicos y coincidiendo, sin duda, con lanecesidad que plantea el tratamiento de un tipode psicopatología que ocasiona una considera-ble repercusión sobre los costos (económicosy en otros recursos) y en la dinámica de losservicios de asistencia sanitaria (Martínez yBotella, 1996).Precisamente, desde un servicio de saludpúblico se plantea la intervención que relatamosa continuación y de la que quisiéramos resaltarla brevedad en tiempo y número de sesiones,con lo que ello supone de alivio relativo a lapresión asistencial a la que normalmente nosvemos sometidos en este contexto de atenciónsanitaria.En el caso que nos ocupa, se cumplen loscriterios a los que aludíamos al principio. Tam-bién el diagnóstico diferencial con el trastomodelirante, el trastomo dismórfico corporal y lostrastornos de ansiedad. Sin embargo, comoveremos en la presentación clínica, la distincióncon respecto al trastomo obsesivo-compulsivono resulta tan sencilla. En ambos supuestos seda un componente fóbico: el miedo a la enfer-medad, y también en ambos casos se danconductas de evitación (o rituales conjugatoríos).El modelo conductual del miedo postula que elmantenimiento de éste se produce por la reduc-ción de la activación mediante el reforzamientonegativo de la conducta de evitación. En eltrastomo obsesivo, el papel reductor de la an-siedad que produce la idea obsesiva (p. ej., elmiedo a contaminarse), lo cumple el ritualcompulsivo (lavarse). En el caso de la hipocon-dría, sobre todo cuando el componente predo-minante es el miedo a la enfermedad o el dolor,la reducción de la activación asociada a esemiedo, se produce al ejecutar algún componen-te "ritual" como ir al médico, solicitar infomna-ción sobre la supuesta enfermedad o, como enel sujeto que nos ocupa, la auto-exploración confines tranquilizadores. Este fue el motivo prin-cipal por el que abordamos este caso con unatécnica, la exposición con prevención de res-puesta, que es precisamente la intervención"estrella" en los trastomos obsesivo-compulsivos.En cualquier caso, y aunque el diagnósticopsiquiátrico es necesario (incluso imprescindi-ble en determinados ámbitos), lo que debe, anuestro juicio, dirigir fundamentalmente la inter-vención, son los resultados del análisis funcio-nal de las conductas desadaptadas que llevanal paciente a la consulta y que, en último caso,se llamen como se llamen, producen un males-tar signifícativo en nuestro paciente y han de serabordadas mediante las estrategias de quedispongamos y sepamos resultan eficaces parasu problema concreto.2. MÉTODO2.1. Sujeto"C" es una mujer de 32 años de edad, casaday con dos hijos pequeños que vive en una pequeñapoblación cercana a nuestra ciudad. Tieneestudios primarios y es operaria de una fábrica.Acude a nuestro servicio remitida por elmédico de cabecera que habla pautadoFluvoxamina 50 mg./día, y con un diagnósticode sospecha de obsesiones hipocondriacas.Nacida a término, deambula y habla a laedad nomnal. El resto de su desanollo psicomotory el del control de esfínteres es evolutivamenteadecuado. No recuerda enfermedades graves enla infancia y se describe como una niña normal,mala estudiante, pero bien adaptada a la vidasocial y familiar. Conoce a su marido a los 16años y se casa a los 22. Tiene dos partosnormales. No padece alergias u otras enferme-dades conocidas y no tiene antecedentes psi-cológicos o psiquiátricos (exceptuando el trata-miento del médico de cabecera).Relata que desde hace algunos meses tiene"obsesión" por la salud de su marido e hijos,pensando que les puede ocunir algo grave,exagerando una simple calda o un resfriado.
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TRATAMIENTO DE UN CASO DE HIPOCONDRÍA183A raíz de la muerte de una chica del pueblo,a consecuencia de un cáncer de mama, co-mienza a tocarse los pechos y los genitales"buscando algún bulto o quiste". Piensa queella 'lambién va a tener un cáncer^.Preguntada por los antecedentes en la fami-lia de enfemiedades o trastornos psicológicosno recuerda ningún dato de interés. Sin embar-go, su marido nos contará posteriormente quesu madre es (textualmente) "una hipocondríaca".2.2.- EvaluaciónEn este apartado incluimos la entrevista conla paciente, la evaluación mediante autoinfontiesy autorregistros, los resultados de una entrevis-ta estructurada y la hipótesis sobre el problema.Para el diagnóstico psiquiátrico nos regimos porel Manual Diagnóstico y Estadístico de losTrastomos Mentales ÍV Edición (APA, 1995).2.2.1.- Entrevista con la pacientoEn el momento de la primera entrevista O seencuentra eutímica, indica que no toma lamedicación, y mantiene un nivel de ansiedadgeneral leve.Describe su problema como "siempre tengoque estar tocándome los pechos y mirándomebajo". Piensa que va a tener un cáncer "comola chica del pueblo". Cuando el médico la tran-quiliza sobre sus síntomas, está mejor duranteunos días, tras los cuales, reaparece la preocu-pación.Exagera cualquier síntoma de los hijos yestá muy encima de ellos. Se preocupa si lle-gan tarde o no sabe donde están.Se realiza una entrevista de screening y seplantea el diagnóstico diferencial con el trastor-no de ansiedad generalizada y el trastornoobsesivo-compulsivo. No presenta alteracionesdel estado de ánimo, la percepción, el juicio oel curso del pensamiento. En cuanto al conte-nido del pensamiento, C presenta una preocu-pación excesiva por la posibilidad de tener uncáncer (de mama o genital). Estas ideas notienen en ningún momento carácter delirante.Realiza conductas compulsivas de auto-explo-ración mamaria con la finalidad de encontraralgún bulto u otra sefíal que le "confimie eldiagnóstico". La frecuencia e intensidad de estaconducta ha llegado a producirle hematomas einitación, lo cual, a su vez, aumenta la preocu-pación y le hace tocarse con más frecuencia.No hay alteraciones del sueño o el apetito.Presenta una leve ansiedad flotante y, ocasio-nalmente, siente nauseas por la mañana. Elaumento de ansiedad coincide con pequeñaspreocupaciones cotidianas y con la exposicióna estímulos que le recuerdan enfemiedades(películas, conversaciones con vecinas, visitasal médico con los niños, hospitales, etc.). Eje-cuta algunos rituales de comprobación (puertas,llaves y gas), de intensidad subdínica.La entrevista con el marido confirma lo ex-puesto por la paciente. Adopta una actitudtolerante con el problema de C y se muestradispuesto a colaborar. Nos cuenta también,como hemos comentado antes, que ia madrede la paciente está continuamente quejándosey verbalizando que tiene tal o cual enfennedad:"es muy aficionada a ir al médico". Confimnatambién que C se preocupa en exceso por losproblemas más nimios y que, últimamente, estámás nerviosa. La vida de relación, la conductasexual y el nivel de actividad son buenos.2.2.2.- Entrevista estructurada, autoinformesy autooliservaciónEn primer lugar se le aplicó:- Entrevista Diagnóstica Estructurada para eldiagnóstico de hipocondría (Barsky y coi., 1992).Se solicitó de la paciente que cumplimentaralos siguientes cuestionarios:- EAE. Escaia de Actitudes ante la Enfer-medad (Kellner, 1986).- Inventarío de Depresión de Beck (1983).- OCM. Inventario obsesivo compulsivo delMaudsley (Hodgson y Rachman, 1977).- STAI. Inventarío de Ansiedad Estado-Ras-go (Spielberger, 1977). Sólo se aplicó la parteB, correspondiente a la ansiedad-rasgo.Al finalizar la sesión se le entregó a la pa-ciente un registro de autoobservación que ela-boramos ad hoc donde debfa anotar las inciden-cias relacionadas con su problema, especiaí-mente los pensamientos sobre enfermedades ylas conductas de autoexploración. (Tabla 1).2.2.3.- Hipótesis explicativaLos autorregistros mostraron claramente unarelación entre determinados estímulos y la
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184J. A. PENAaparición de las ¡deas hipocondríacas, definidaséstas como la preocupación por padecer uncáncer de mama y/o genital o, en su caso, otraenfermedad grave.Tabla 1.- AutorregistroDia/HoraSituación¿Quéestat»pasando?Emoción¿Cómomesiento?Pemamisnto¿Quéestoypensando?Conducta¿Quéhago?Para realizar el análisis funcional de estapaciente nos basamos en la propuesta de Avia(Ver Avia, 1993. pag. 124). Ponemos en negritalos componentes hipocondríacos en los tressistemas de respuesta:1.- Los antecedentes remotos parecen estarcentrados en el posible aprendizaje por mode-lado de la madre (según el marido, "unahipocondríaca").2.- C presentaba una preocupación impor-tante por la posibilidad de padecer un cáncer demama. Los antecedentes próximos de estapreocupación parecen encontrarse en la muertede una vecina de su pueblo a causa de estaenfermedad. A partir de este momento empie-zan a aparecer pensamientos relacionados conel tema (respuesta cognitíva). Estos la motivana consultar a su médico acerca de la posibilidadde estar desarrollando un tumor (respuestamotora). El médico la tranquiliza (reduce suansiedad). Esta momentánea tranquilidad actúacomo refuerzo de la conducta de visitar al médico(lo cual se hace frecuente) y, además, segeneraliza a otras conductas tendentes a redu-cir la ansiedad, como auto-explorarse (respues-ta motora). En este momento la secuenciaconductual sería como sigue:Estímulo (oír hablar de enfermedades, pelí-culas o noticias relacionadas, los hospitales ocentros de salud)Respuesta cognitiva ("creoque tengo un tumor", "tendré un cáncer^, etc.)——Respuesta fisiológica (aumento activación)——Respuesta motora (tocarse los pechos con lafinalidad de encontrar un bulto)—-Consecuencia(reducción momentánea de la ansiedad, queactúa como refuerzo negativo).Esta primera secuencia, bastante simple, secomplica cuando C empieza a interpretar pe-queños cambios en su organismo (respuestacognitiva), cambios que las personas "norma-les" apenas percibimos o no les prestamosatención, como indicativo del posible padeci-miento. Esto es coherente con las hipótesisactuales sobre la hipocondría que apuntan haciala hipervigilancia de las propias sensacionescorporales como un factor importante en eldesanrollo y mantenimiento de la enfermedad(Easterning y Leventhal, 1989; Warwick ySaikovskis, 1990; Hitchcock y Mathews, 1992;Avia, 1993). Además, la continua manipulaciónde sus senos le llegó a producir una importanteirritación y la aparición de hematomas en estazona, lo cual servía por sí mismo como estímulodesencadenante de las cogniciones hipo-condríacas y la posterior conducta de explora-ción.2.3.- TratamientoDespués de realizar el análisis funcional yformular la hipótesis explicativa del problema,elaboramos, junto con la paciente, una serie deobjetivos y establecimos los criterios de cum-plimiento de los mismos (el autor de estaslineas tiene como costumbre preguntar al pa-ciente "¿qué es exactamente lo que pretendesconseguir viniendo aquí?" y le pide que lo anoteen una hoja con la finalidad de establecer uncriterio de satisfacción subjetiva con la interven-ción).2.3.1.- Objetivos de la Intervención y criteriode consecución1.- Reducción del nivel general de ansiedad.La paciente debería evaluar su ansiedad generalpor debajo de "2" (se enseñó a la paciente amedir su ansiedad en USAs, pero en una escalade O a 10, ya que hemos comprobado en lapráctica que resulta más sencillo para los pa-cientes evaluarío de esta manera).
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TRATAMIENTO DE UN CASO DE HIPOCONDRÍA1852.- Desaparición de los rituales de auto-exploración mamaria. La paciente debería sercapaz de no tocarse los pechos, excepto unavez al mes, después de la menstruación. Enese momento se le permitía la auto-exploracióncon fines preventivos.3.- Detección y control de los pensamientoshipocondriacos (tener un cáncer u otra enferme-dad grave). El marido deberla infomnar de lafrecuencia de las quejas anotando éstas en undiario. También deberla disminuir la frecuenciade pensamientos en el autorregistro hasta unlímite que juzgáramos subjetivamente razonable(de acuerdo con la paciente). Este punto resultapolémico ya que una preocupación razonablepor la propia salud es absolutamente adaptativay su ausencia, peligrosa. Así mismo, existencircunstancias normales, como el embarazo(Fava, Grandi, Saviotti, Trombini y Orlandi, 1990),o condiciones de salud alterada en las que lapreocupación por llevar una dieta adecuada, odejar de fumar, o consultar al médico ante unsíntoma "real", u otras manifestaciones de esapreocupación, son conductas perfectamentesanas.4.- Desaparición de los rituales de compro-bación. Sólo debería comprobar el gas, laspuertas y la llave una vez.5.- Debería poder hablar con las vecinas,contemplar un programa de televisión o leer unarevista sobre enfemriedades sin experimentaransiedad.6.- Resistir el impulso de ir al médico excep-to cuando se tratara de un síntoma no relacio-nado con el cáncer de mama (no se contemplóla preocupación por el cáncer genital ya quepensamos que desaparecería con la simpleinformación del médico y con la pauta de ex-ploraciones programadas del ginecólogo).2.3.2.- Planificación de la IntervenciónPara la consecución de los objetivos pro-puestos se escogieron las siguientes estrate-gias:- Para el objetivo número 1: Entrenamientoen relajación progresiva. Se utilizó la versión deBemstein y Bori^ovec (1973).- Para los objetivos número 2 y 4: Exposicióncon prevención de respuesta.- Para el objetivo número 3: Información sobresu problema en términos conductuales. Utiliza-ción del autorregistro (ver tabla número 1). Paradade pensamiento (Bellack y Hersen, 1977). Re-estructuración cognitiva mediante reatribución yconfrontación con la realidad.- Para el objetivo número 5: Exposición invivo a las situaciones que le provocaban ansie-dad o disparaban los pensamientos sobre en-fennedades.- Para el último objetivo, hablamos con elmédico de cabecera y el ginecólogo instruyén-doles en el manejo de esta paciente: explica-ción clara de sus síntomas con visitas de re-visión programadas. También se explicó a lapaciente que no debería consultar a demanda,excepto en los casos previstos en que pudieraaparecer otra sintomatología distinta de la ob-jeto de modificación.Incluimos a C en un grupo de relajaciónbreve, que dirige la enfermera del centro desalud, para recibir entrenamiento en esta téc-nica. Se desanrolló paralelamente a la interven-ción individual durante las 4 primeras semanas(una sesión semanal).La intervención se prolongó durante tresmeses con un total de 7 sesiones en las quese fue desarrollando el programa previsto.2.3.3. Desarrollo de la Intervención sesión asesiónEn la primera sesión, después de la deevaluación se llevó a cabo la explicación deltrastorno de la paciente en términosconductuales. Se la tranquilizó sobre sus sín-tomas, partiendo de que su preocupación y suansiedad eran "reales", pero atribuyéndolos pocoa poco a procesos psicológicos y no a causasorgánicas. Utilizamos un modelo explicativosimilar al del pánico (Beck, 1988; Clarí<, 1987;Saikovskis y Claris, 1993). También se la ins-truyó en la técnica de exposición in vivo. Trasexplicarie sus fundamentos teóricos, se le pidióque pemnaneciera delante del espejo de suhabitación (donde solía realizar sus "toqueteos")durante dos horas en días altemos y con lacondición de "no tocarse" durante ese tiempo.Debería también registrar en un diario, que ledimos al efecto, la intensidad de la ansiedad alinicio y al final de cada sesión de auto-exposi-ción. Para los rituales de comprobación deberíatan sólo evitar hacerío, para lo cual se le sugirióque cada vez que apagara el gas, cerrara la
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186J. A. PENApuerta o metiera las llaves en el bolso, se dijeraa si misma "ya está hecho, no debo compro-barlo de nuevo". En caso de aparecer la tenden-cia a comprobar, sencillamente debería aguan-tar la ansiedad mediante un sencillo ejercicio derespiración y esperar a que descendiese.En la segunda sesión se observó que teníadificultades para prevenir la respuesta de tocar-se los pechos durante la tarea de exposición.Por lo que decidimos incluir un elemento dehabit reversal: se pidió a la paciente que iden-tificara el momento en que "se le disparaba lamano" y se le sugirió que realizara un movimien-to similar (mismo gesto, mismos grupos mus-culares) pero con un "objetivo diferente"; eneste caso se palpaba las dos manos entre sí.También modelamos en esta sesión la deten-ción de pensamiento. Realizamos el entrena-miento con la palabra "PARA" en voz alta y lalectura posterior de una tarjeta que elaboramosal efecto con un contenido agradable (descrip-ción de su hijo jugando con ella en el parque).Se le pidió que elaborara tres tarjetas más parala siguiente sesión y se le pidió que repitieraeste ejercicio en casa durante tres días, tras loscuales debía intentar hacerlo subvocalmente.Se le indicó que lo utilizara siempre que leviniera al pensamiento la idea de padecer uncáncer o de tocarse los pechos. Acabamos lasesión profundizando en el modelo explicativoque le habíamos propuesto y elaborando a la luzde las situaciones del auto-registro una interpre-tación más acorde de sus síntomas.En las siguientes sesiones (3 a 5) continua-mos con la reestructuración de sus creenciashipocondríacas aprovechando las situaciones queiban apareciendo en los registros.Entre la sesión 3 y 4 programamos una citaen la Asociación Española Contra el Cáncer(que además está frente a nuestro hospital) paraque hablara con un grupo de gente y visionaraun video educativo sobre el cáncer de mama.Entre las sesiones 4 y 5 debía realizarse unaexploración programada de sus senos, la cualrealizó sin experimentar ansiedad.Tras la sesión 5, repasamos las estrategiasde afrontamiento y pautamos la continuación delas tareas de exposición (una vez a la semana).Se volvieron a pasar el OCM, el BDI, el STAIy el EAE, así como la Entrevista de Barsky.Se programaron dos seguimientos a los tresy seis meses. El último seguimiento se realizópor teléfono hace algunos días.3.- RESULTADOSEn la evaluación pre-tratamiento los cuestio-narios arrojaron los siguientes datos (Tabla 2):Tabla 2.- Resultado de las evaluaciones prey post-tratamientoBDI (Inventarlo deDepresión de Beck)EAE (Escala de Actitudeshacia la enfermedad)OCM (Inventario Ot>sesivo-Compuíslvo del Maudsley)STAI (Ansiedad Rasgo)PRE36213PC. 60POST3165PC. 35El BDI confirmó lo observado durante laentrevista (P.D.= 6; depresión ausente). El OCMda una puntuación global de 13. Los ítemspositivos son los relacionados con conductasrituales de comprobación, miedo a las enferme-dades y miedo a contaminarse. Cuando se le pre-guntó en la sesión siguiente acerca de sus res-puestas al cuestionario, aclaró que el miedo quetenía no era a contaminarse o infectarse sinoa "coger una enfennedad". No efectúa ritualesde limpieza y los de comprobación son leves.El EAE anrojó una puntuación global de 62,indicativo de una hipocondría severa. Lossubfactores se presentan en la Tabla 3 (puntua-ciones directas).Tabla 3.- Escalas del EAEEscalaPreocupación por laenfermedadPreocupación por el dolorHábitos de saludCreencias hipocondriacasTanatoibbiaFobla a la enfermedadPreocupación por el cuerpoExperiencia con el tratamientoEfectos de los síntomasPre121088841240Post424020220
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TRATAMIENTO DE UN CASO DE HIPOCONDRÍA187En el STAI presentaba una ansiedad-rasgomoderadamente elevada (PC: 60). Por estemotivo incluimos en la intervención una estra-tegia de reducción de la ansiedad, concreta-mente la técnica de la relajación progresiva(Berstein y Borkovec, 1973).La entrevista estructurada de Barsky (1992)permitió confirmar el diagnóstico de hipocondríasiguiendo los criterios del DSM IV (la entrevistase basa en los criterios DSM lll-R; en este casohemos asumido la equivalencia).En la evaluación post-tratamiento se apreciaque, excepto el BDI que no se modificó (nuncaestuvo alterado), los demás autoinformes sugie-ren que los objetivos previstos se habían cum-plido. Las puntuaciones del EAE habían sufridoun considerable descenso (P.D.: 16), así comolas del OCM (P.D.: 5) y del STAI (P.C: 35) y,lo más importante, ya no cumplía los criteriosde hipocondría del DSM IV, demostrado a travésde la entrevista de Barsky.Los rituales de comprobación habían cedidodesde el principio y la preocupación por padecerun cáncer genital, como habíamos supuesto.desapareció sin intervenir (bastó la explicacióndel ginecólogo y la programación de visitas semestrales). En la cita que programamos enla Asociación Contra el Cáncer, nos sorprendió gratamente el hecho de que no experimentó apenas ansiedad y que, además, salió muy aliviada al darse cuenta que era capaz de pen-sar que "ella ya no tenía esos síntomas". Detodos modos, le pedimos que grabara algunosprogramas de televisión del tipo "Más vale pre-venir" y los visionara durante dos horas una veza la semana, así como que no evitara estosprogramas si le aparecían casualmente. Siexperimentaba ansiedad debería aplicar la rela-jación en su formato breve. La única condiciónque impusimos fue que no dejara de veríoshasta que no le desapareciera la posible ansie-dad. No hubo problemas al respecto. Las con-versaciones con las vecinas sobre estos temasdejaron de producirle malestar, e incluso llegó comentamos que "eran unas hipocondríacas".En el primer seguimiento al mes, continuabaasintomática, aunque estaba preocupada porproblemas laborales. Continuaba utilizando la re-TAREAS DE AUTOEXPOSiaÓN- • — Ah4SIEDAD AL INIOO-=^ Ah4SIEDAD AL RNAL6789SESIONES12 1315Figura 1.
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188J. A. PENAlajacjón y se exponía tal y como habíamosprevisto. Había realizado otra auto-exploracióndespués de la menstruación sin experimentaransiedad alguna. Los registros no mostrabanninguna alteración importante: había hecho tresanotaciones en todo el mes coincidiendo con lanoticia de una enfermedad de un familiar, quehabía afrontado adecuadamente. Su maridoconfimnó la mejoría y nos explicó que "ya nodaba tanto la lata a sus hijos".Entre este primer seguimiento y el segundoque se había programado, C volvió a consultarpor encontrarse nerviosa y preocupada. Estossíntomas coincidían con haber tenido que dejarde trabajar y tener que acompañar a su suegroal IVO (Instituto Valenciano de Oncología). Nohabían reaparecido los rituales, pero estabadisgustada y tenía miedo de recaer. Se la tranquilizó al respecto y se repasaron las estrate-gias que había aprendido durante la intervención. Un mes después se encontraba bien.La ansiedad, como se ponía de manifiestoa través de los registros de autoexposición,había ido descendiendo, más al principio, y semantenía por debajo de la puntuación "2" (Fi-gura 1). Del mismo modo, la frecuencia deaparición de las ideas hipocondriacas se encon-traba muy disminuida, excepto el cuarto mes enque se observa, a través de los autorregistros,una leve subida a consecuencia de la noticia dela enfermedad de su suegro.Es interesante observar el espectaculardescenso en la frecuencia de los rituales deautoexploración mamaria (Figura 2). La merainstrucción de intentar no tocarse los pechos había tenido un efecto de reducción de la frecuencia de 8 ó 10 al día cuando llegó a consulta,a tan sólo 5 durante esa primera semana deregistro. Esta reducción continuó con las sesio-nes de auto-exposición y se mantuvo a O du-rante todo el seguimiento.En los seguimientos posteriores no se efec-tuó ningún registro formal, pero consideramoscomo válida la información del paciente a travésde sus respuestas a una entrevista habitual ennuestro trabajo en la que confirmaba el mante-nimiento de la mejoría. Sí se mantuvieron losregistros de pensamientos hipocondríacos, queno revelan ninguna alteración.60 TFRECUENCIA DEL RITUALUNEABASE34TRATAMIENTO1*MES 3* MES 6«MESSEGUIMIENTOFigura 2.-
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TRATAMIENTO DE UN CASO DE HIPOCONDRÍA189En el seguimiento telefónico que se llevó acabo apenas hace unos días, C nos confirmóque continuaba perfectamente.4.- DISCUSIÓNComo mencionamos en la introducción, lahipocondría es, en ocasiones, difícil de distin-guir clínicamente del trastorno obsesivo-compulsivo. Estas ocasiones son, a nuestrojuicio, aquellas en las que la conducta de en-femnedad adquiere una forma particularmenteritualística. El caso que hemos presentado esun ejemplo de lo anterior. Nuestra pacientemostraba una conducta ritual, la auto-explora-ción, como respuesta a una obsesión, tener uncáncer. Visto así, el diagnóstico más probablehabría de ser el de TOC. Sin embargo, C pre-sentaba también otros componentes típicos deltrastorno hipocondríaco, además de la preocu-pación por tener una enfemnedad grave, comola reaparición de estas preocupaciones a pesarde las explicaciones médicas, la interpretaciónde signos o síntomas corporales como una señaldel padecimiento, el temor a la enfermedad, ylas conductas propias de un enfermo, comovisitar al médico o explorarse con fines auto-diagnósticos.De otro lado, según el DSM IV (APA, 1994),sólo debe realizarse un diagnóstico de TOC sílas obsesiones o compulsiones no se restringena preocupaciones por una enfermedad. En estecaso, aunque existían otros comportamientosobsesivos, como rituales de comprobación le-ves, estos no eran lo suficientemente gravescomo para justificar este diagnóstico.Desde el ángulo inverso, en el TOC se dancon frecuencia conductas típicas de enferme-dad. Recientemente, Savron, Fava, Grandi,Rafanelli, Raffi, y Belluardo (1996), analizan enun estudio las relaciones entre el TOC y lahipocondría mediante la administración del EAEa pacientes obsesivo-compulsivos y controlesnormales. Los resultados indican una conductade enfermedad levemente alterada en los pa-cientes obsesivos, que obtuvieron mayorespuntuaciones en las escalas, pero con débilcorrelación entre los miedos y las creenciashipocondríacas y la temática de ios síntomasobsesivo-compulsivos.En cuanto al tratamiento seguido en el pre-sente caso, se llevó a cabo partiendo del aná-lisis funcional, enriquecido éste con las aporta-ciones del modelo explicativo cognitivo, se consiguieron los objetivos previstos, y en el seguimiento, se apreció una clara estabilidad dela mejoría. Esos cambios los atribuimos a laintervención.Al margen del diagnóstico psiquiátrico, des-de la óptica de la terapia cognitivo-conductual,la estrecha relación entre evaluación y trata-miento permite no sólo identificar las variablesdependientes, sino diseñar un plan de interven-ción individual para cada paciente y evaluarlo deforma continuada lo cual, además, nos permiterevisar y modificar nuestras hipótesis y/o revisary modificar las estrategias de intervención conla finalidad de adaptarlas a nuestro paciente, asu problema concreto, a sus circunstanciaspersonales, a su ambiente particular y al espe-cial desan-ollo de la intervención. En el trata-miento de C, podemos observar cómo se inten-tan cumplir estas máximas:1.- Se diseñó el programa de intervención(con la colaboración de la propia paciente)escogiendo las técnicas que consideramos máseficaces para modificar las conductas anómalasque fueron perfilándose a través del análisis dela conducta de C. En concreto, basamos nues-tro trabajo en una técnica sobre cuya eficaciahay pocas dudas: la exposición con prevenciónde respuesta.2.- Se utilizaron medidas continuas, como elregistro de conductas (autorregistro en este caso)que permiten observar los cambios que acon-tecen, tanto en las variables dependientes, comoen otras circunstancias del sujeto que puedaninteractuar con ellas.3.- Se modificó el programa atendiendo a lasespeciales dificultades que iban surgiendo. Porejemplo, se añadió una técnica, el habit reversal,para facilitar el cumplimiento de la prevenciónde respuesta, cuando observamos que éstaresultaba problemática.Nótese que el número de sesiones fue mí-nimo (7 sesiones de 30 minutos), se utilizarontécnicas especificas (la exposición con preven-ción de respuesta) y el resultado fue satisfac-torio en un caso, la hipocondría, de considerablegravedad y repercusión individual y socio-sani-taria. En el contexto de un servicio público desalud mental resulta alentador pensar que untrastomo como éste pueda ser abordado concierta eficacia, atendiendo a la especial sitúa-
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190J. A. PENAcjón de presión asjstencial, con una interven-ción corta y relativamente sencilla.Para finalizar, ai margen de estas últimasconsideraciones, el caso que hemos descritonos hace pensar que, en los pacientes hipocon-driacos en los que el componente fundamentales el conductual, las técnicas de exposición,dentro de un programa más amplio que contem-ple el mayor número de variables problema delsujeto, son las más adecuadas, y que contri-buyen indirectamente a propiciar los cambioscognitivos necesarios relacionados con la per-cepción de enfermedad, sin necesidad de uti-lizar estrategias cognitivas más complejas yelaboradas, que deberíamos reservar para loscasos en que el trastorno pueda estar másrelacionado con una alteración perceptivo-atendonal
