Algunos de los ejemplos de obsesiones, compulsiones y conductas de evitación más co-munes se presentan a continuación clasificadas por temas (Cruzado, 1998; Salkovskis y Kirk, 1989; Steketee, 1999).
- Contaminación. Obsesiones sobre sufrir daño o contagiar a otros por contacto con sus-tancias que se piensa son peligrosas, por ejemplo, suciedad, gérmenes, orina, heces, san-gre, semen, secreciones vaginales, animales, productos de limpieza para el hogar, radia-ción, etc. Compulsiones típicas son lavarse o ducharse concienzudamente, desinfectarse, limpiar cosas, buscar tranquilización. Además, se tiende a evitar el contacto con los obje-tos contaminados (p.ej., bolsas de basura, personas con ciertas enfermedades, hospitales, lavabos públicos, pomos de puertas) y aparecen conductas defensivas o de búsqueda de seguridad tales como coger las cosas con guantes, abrir las puertas con los codos o pedir a otros que manipulen los objetos considerados contaminados. Un ejemplo concreto es que si una persona tiene la obsesión “el peine del peluquero tiene el virus del SIDA”, puede llamar al doctor, comprobar el cuerpo para los síntomas del SIDA, lavarse las ma-nos y el cabello y esterilizar todas las cosas que los demás puedan tocar.
- Daño accidental no debido a contaminación o violencia física; por ejemplo, accidente, enfermedad. Obsesiones sobre dejarse la llave del gas o la puerta de casa abierta, un fue-go encendido o aparatos eléctricos conectados; haber atropellado a alguien; hacerse daño con un objeto afilado; escribir cosas comprometedoras; pensar que a un familiar le ocurri-rá algo grave; pensar que se pondrá veneno o cristales en la comida. Compulsiones: com-probar repetidamente la llave del gas, puerta, quemadores o aparatos (en ocasiones la comprobación puede ser mental); telefonear a hospitales o policía, rehacer la ruta, com-probar golpes o marcas en el coche, leer los periódicos al día siguiente; observarse dete-nidamente para comprobar si se está herido; comprobar repetidamente lo escrito; telefo-near, repetir ciertas jaculatorias, caminar de determinada manera o tocar ciertos objetos; revisar la comida. Los pacientes creen que si no realizan las comprobaciones, se produci-rá una catástrofe de la que serán responsables.
- Violencia física hacia sí mismo u otros por parte de uno mismo u otros. Obsesiones sobre tirarse al tren, matar a un hijo con un cuchillo, ahogarlo con una bolsa de plástico, apalizar a un amigo, tirar a alguien por una ventana o al tren, imágenes de asesinatos o cuerpos desmembrados. Compulsiones: pensar repetidamente que no se quiere morir, buscar tranquilización, comprobar que no se ha causado ningún daño, formar una contra-imagen. Conductas de evitación: no acercarse a las vías hasta que el tren esté parado, no quedarse solo con la persona a la que se puede dañar, ocultar cuchillos y bolsas de plásti-co, tener sólo cuchillos de plástico.
- Conducta socialmente inaceptable. Obsesiones sobre proferir o escribir obscenidades o insultos, decir algo poco respetuoso sobre una persona fallecida, robar, engañar, mentir. Compulsiones: intentar mantener el control de la conducta, preguntar a otros si uno se comportó adecuadamente en una situación dada, confesar conductas inaceptables que no se han hecho. Conducta de evitación: no acudir a situaciones sociales.
- Sexo. Obsesiones sobre órganos sexuales, actos sexuales indeseados (cometer una viola-
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ción, exhibirse, abusar de niños), dudas sobre la propia orientación sexual. Compulsio-nes: intentar sacar de la mente los pensamientos sexuales, pensar en otras cosas, recordar-se experiencias heterosexuales cuando asalta la obsesión de homosexualidad, realizar un ritual mental (p.ej., contar de 1 a 10 y de 10 a 1 cien veces). Conductas de evitación: no quedarse solo con personas del sexo preferido.
- Religión. Obsesiones: pensamientos o imágenes blasfemos (p.ej., “voy a ofrecer mi co-mida al diablo”, verse haciendo el amor con Jesucristo), pensamientos de ser castigado, dudas religiosas. Compulsiones: rezar, buscar ayuda religiosa o confesarse, hacer peni-tencia, pensar una frase que contrarreste la obsesión (p.ej., ofrecer otras cosas a Dios), formar una contraimagen de adoración a Jesucristo.
- Acumulación. Obsesiones sobre tirar cualquier cosa valiosa o cosas aparentemente poco importantes que puedan necesitarse en el futuro, sobre provocar un daño o cometer un error si se tiran ciertas cosas o sobre escrúpulos morales por malgastar. Compulsiones: acumular gran cantidad de objetos tales como revistas, facturas, apuntes, ropa, etc. que pueden llegar a llenar la casa e incluso otros lugares. La persona evita deshacerse de los objetos acumulados, que son de poco uso o valor, y puede tardar varias horas antes de decidirse a tirar algo. De un 20% a un 33% de los pacientes con TOC presentan conduc-tas de acumulación. Frost et al. (2004) citan varias investigaciones según las cuales la acumulación puede no ser sólo un síntoma del TOC, sino un trastorno aparte en el que las personas no presentan otros síntomas del TOC.
Hay que distinguir entre el trastorno compulsivo de acumulación y el denominado Síndrome de Diógenes. Este, a diferencia del anterior, se da principalmente en personas de edad avanzada, y en las que generalmente existe un importante deterioro cognitivo o alguna demencia. Además, algunos de los síntomas principales y definitorios del Síndro-me de Diógenes son el abandono extremo del autocuidado (higiene, alimentación, salud, etc.) y la ausencia de conciencia de enfermedad. Las personas con Síndrome de Diógenes suelen acumular basura (por ejemplo, restos de comida) o incluso animales que han sido abandonados en la calle, mientras que los acumuladores compulsivos almacenan objetos sin valor.
- Orden, simetría, exactitud. Obsesiones sobre que las cosas deben estar en el sitio ade-cuado y/o simétricamente colocadas, la lectura perfectamente comprendida, la escritura perfectamente hecha, las palabras empleadas con precisión y las acciones realizadas del modo correcto de acuerdo con una secuencia o número particular; por ejemplo, “si no limpio mis dientes del modo correcto, tendré que hacerlo otra vez hasta que lo consiga”. Compulsiones: ordenar los objetos de una manera determinada, comprobar mirándose o midiendo que las partes del cuerpo son simétricas, leer con lentitud o volver a leer lo ya leído, repasar y reescribir lo escrito, preguntar sobre lo que se ha dicho, seguir una se-cuencia estricta a la hora de hacer algo como cocinar o limpiar, repetir la acción un “buen” número de veces, repetirla hasta que parezca bien.
Esto último puede conducir a la lentitud compulsiva, que es especialmente difícil de tratar. Actividades cotidianas como levantarse de la cama, asearse y vestirse pueden lle-var horas debido a la necesidad de seguir un orden programado, llevar a cabo comproba-ciones mentales y repetir las acciones que no se han realizado “bien”. La lentitud es se-lectiva, afecta a ciertas acciones, pero no a otras. Cuando hay órdenes directas o grabadas para realizar las acciones, no se produce el enlentecimiento, pero los efectos no se man-tienen.
- Muerte. Obsesión: Imágenes de seres queridos muertos. Compulsión: Imágenes de las
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mismas personas vivas. Conductas de evitación: No hablar de temas de muerte, leer al respecto o visitar sitios relacionados.
- Tema somático. Obsesiones sobre tener una enfermedad (cáncer, SIDA, problemas car-díacos) o algún defecto imaginado en alguna parte del cuerpo a pesar de opiniones con-trarias. Hay que establecer aquí el diagnóstico diferencial con hipocondría y trastorno dismórfico corporal. Compulsiones: Pedir a médicos y amigos que aseguren que no se tiene la enfermedad, autoobservarse (p.ej., tomarse el pulso o la temperatura), comprobar la apariencia en el espejo.
- Sin sentido (frases, imágenes, melodías, palabras, series de números carentes de senti-do). Por ejemplo, una persona que oye internamente la melodía de un programa deportivo de TV mientras lee puede repetir la acción hasta conseguir leer el mismo trozo sin escu-char la melodía.
- Temas diversos: a) Necesidad de recordar cosas poco importantes (matrículas, números antiguos de teléfonos, eslóganes), b) pensamientos de perder cosas, c) obsesiones sobre sonidos o ruidos (relojes, voces, etc.).
Otras compulsiones a mencionar son las de: a) contar: el paciente se ve impelido a contar numéricamente cosas como los libros de una biblioteca o las baldosas que va pisando por la calle, o el número de veces que realiza una actividad como lavarse las manos; y b) tocar: impulso de tocar superficies rugosas o calientes o de rozar a otras personas o tocarlas suavemente.
El riesgo de desarrollar TOC en una persona que presente obsesiones/compulsiones es más alto cuando el contenido de las mismas tiene que ver con daño, sexo, religión, moral y con-taminación. Además el riesgo de TOC es más alto conforme aumenta el número de obsesio-nes/compulsiones (2,)5 para una, 7,4% para 4, 36,4% para 4 y 44% para 5) (Rucio et al., 2008).
El TOC puede no ser un trastorno único, sino un espectro de síndromes potencialmente coincidentes. Estudios que han realizado análisis factoriales y de agrupamiento de las diferentes obsesiones y compulsiones indican cinco subtipos de TOC (Starcevic y Brakoulias, 2008): a) Obsesiones de contaminación y compulsiones de limpieza. b) Obsesiones de duda y compulsiones de comprobación (aunque algunos estudios han asociado las obsesiones agresivas con compulsio-nes de comprobación). c) Obsesiones, frecuentemente de carácter sexual, religioso, agresivo o somático, sin compulsiones manifiestas. d) Obsesiones de simetría con compulsiones de orden y organización (a veces acompañadas de de obsesiones de exactitud/perfeccionismo, repetición, contar y lentitud obsesiva). e) Obsesiones y compulsiones de acumular y coleccionar. Los límites entre estos subtipos no siempre están claros y muchos pacientes presentan obsesiones y compul-siones de diferentes subtipos. A pesar de esto, algún subtipo predomina y los pacientes tienden a mantener a lo largo del tiempo los síntomas del mismo subtipo.
Por otra parte, el metaanálisis de Bloch et al. (2008) ha distinguido sólo cuatro subtipos: a) Obsesiones de simetría y compulsiones de repetir, ordenar y contar. b) Obsesiones de contenido agresivo, sexual, religioso y somático con compulsiones de comprobación. c) Obsesiones de con-taminación y compulsiones de limpieza. d) Obsesiones y compulsiones de acumulación. En niños también se encontraron cuatro subtipos, pero con las diferencias de que la comprobación cargó en el factor de simetría y las obsesiones somáticas en el factor de limpieza.
Algunas actividades como comer, jugar, consumir sustancias o practicar sexo son etiqueta-das de compulsivas cuando se llevan a cabo en exceso. Sin embargo, no son auténticas compul-siones porque la persona obtiene placer de las actividades y puede desear resistirse a las mis-mas sólo a causa de sus consecuencias nocivas.
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La mayoría de los pacientes con TOC presentan más de un tipo de obsesión y compulsión (el 60% de los casos clínicos; el porcentaje es del 54% entre la población general que presenta obse-siones/compulsiones). Además, la inmensa mayoría presentan tanto obsesiones como compulsio-nes (internas o externas) y al menos la mitad presentan compulsiones manifiestas. Sólo el 2% tienen obsesiones puras, sin rituales externos o internos. El 90% de las compulsiones se llevan a cabo en respuesta a las obsesiones, mientras que el 10% restante no se perciben relacionadas con una obsesión. La existencia de compulsiones sin obsesión precedente ha recibido dos explicacio-nes: a) La compulsión (p.ej., comprobar si se ha cerrado bien el coche) previene la aparición de la obsesión (Cruzado, 1998). b) Este tipo de compulsiones suelen ser de larga evolución y estereoti-padas y además muy eficaces, por lo que han llevado a la desaparición de las obsesiones y ansie-dad subsecuente, que sí existían al principio del trastorno (Salkovskis, 1985). Es de esperar que los pacientes con este tipo de compulsiones presenten poca resistencia a las mismas y experimen-ten poco malestar al realizarlas, aunque sí cuando se previene su ocurrencia.
Lee y Kwon (2003) han agrupado las distintas categorías de obsesiones en dos subtipos –autógenas y reactivas– que difieren en una serie de características, en la valoración o significado que se otorga a las mismas y en las estrategias de control subsecuentes. Los autores presentan datos obtenidos de población universitaria para apoyar su propuesta, aunque se requerirán datos con poblaciones clínicas. A continuación se describen los dos subtipos:
- Las obsesiones autógenas tienden a aparecer súbitamente y es relativamente difícil iden-tificar los estímulos que las disparan, son percibidas como egodistónicas, irracionales y aversivas, e incluyen pensamientos/impulsos/imágenes sexuales, agresivos, blasfemos e inmorales. Cuando se pueden identificar los estímulos disparadores, estos están conecta-dos con las obsesiones de modo asociativo o simbólico en vez de realista y lógico, tal como ocurre en el otro tipo de obsesiones. Ante las obsesiones autógenas, las personas exageran la importancia de las mismas (consideran que pensar eso es tan malo como hacerlo y/o que indica que se es una persona terrible) y consideran fundamental contro-larlas. Como estrategias de control predominan la detención del pensamiento, distracción, contraimágenes, otras compulsiones internas (rezos, contar números) y autocastigo.
- Las obsesiones reactivas son disparadas por estímulos externos identificables, son perci-bidas como relativamente realistas y racionales como para hacer algo respecto al estímulo disparador, e incluyen pensamientos sobre contaminación, suciedad, errores, accidentes, asimetría, desorden y pérdida de cosas consideradas importantes. Ante este tipo de obse-siones, las personas exageran su responsabilidad en la producción y prevención de conse-cuencias negativas. Las estrategias de control predominantes suelen ser compulsiones manifiestas de lavado, comprobación, orden, acumulación, etc.
Para que pueda diagnosticarse el TOC, la persona ha tenido que reconocer en algún momen-to que sus obsesiones o compulsiones son excesivas o irrazonables. Esto no se aplica a los ni-ños porque puede que no posean suficiente capacidad cognitiva para hacer tal reconocimiento. Sin embargo, incluso entre los adultos existe una gran variabilidad al respecto. Algunas personas tie-nen poca conciencia de que sus obsesiones y compulsiones son excesivas e irrazonables, mientras que en otros esta conciencia puede depender del momento y situación; así, un paciente puede re-conocer como irrazonables sus comprobaciones de si ha atropellado a alguien cuando está en la consulta, pero no cuando está conduciendo. En aquellas ocasiones en las que un paciente intenta resistirse a una compulsión que ve como irrazonable, la ansiedad puede incrementarse de tal ma-nera que se ve impulsado a llevar a cabo la compulsión con el consiguiente alivio temporal de la ansiedad. Tras sucesivos fracasos en resistirse a las obsesiones o compulsiones, la persona puede claudicar ante ellas, no volver a experimentar el deseo de resistirse e incorporar las compulsiones en sus rutinas cotidianas.
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Por otra parte, cuando un paciente tiene poca conciencia de que sus obsesiones son excesivas o irrazonables (lo cual se ha constatado hasta en el 25-30% de los casos; Foa, 2004; Kozak y Foa, 1997b), puede decirse que está en el límite entre las obsesiones y los delirios. Las obsesiones serí-an entonces ideas sobrevaloradas, esto es, ideas persistentes e irrazonables que son mantenidas con menos intensidad que las ideas delirantes (se acepta la posibilidad de que puedan no ser cier-tas). La presencia de ideas sobrevaloradas está asociada a un mal pronóstico cuando se encuentran cerca del extremo delirante (5% de los casos), pero en los demás casos hay que tener en cuenta que la conciencia sobre la irracionalidad de las obsesiones es menor cuando se está muy ansioso y mejora cuando la ansiedad se reduce.
Conviene tener en cuenta que fenómenos similares a las obsesiones y compulsiones son relativamente frecuentes en la población general (Freeston et al., 1991; Muris, Merckelback y Clavan, 1997; Rachman y de Silva, 1978, citado en Steketee, 1999). Piénsese, por ejemplo, en los pensamientos desagradables que a veces nos asaltan, en las supersticiones (tocar madera, cruzar los dedos, llevar un amuleto en situaciones difíciles como los exámenes, repetirse cierta frase), en los pensamientos utilizados para neutralizar otros pensamientos, en las conductas repetitivas de comprobación, lavado y orden y en los rituales deportivos (vestirse en un determinado orden, to-mar bebidas que dan suerte antes del partido, saltar al campo pisando con determinado pie, santi-guarse, etc.); véanse también las tablas 3 (parte B) y 4. Muchas de las cogniciones intrusas en población general tienen que ver con los siguientes temas: salud personal, experiencias embarazo-sas o dolorosas, conducta sexual personalmente inaceptable, agresión y daño, amigos o familiares sufriendo un accidente y amigo y familiares sufriendo una enfermedad.
Las manifestaciones obsesivas y compulsivas en la población normal son similares en forma y contenido a las obsesiones y compulsiones observadas en población clínica; las diferencias estriban en que son menos frecuentes, intensas, duraderas, vívidas y molestas, son más manejables y fáciles de rechazar, generan menos resistencia e interfieren menos en la vida. Para poder hablar de TOC, las obsesiones o compulsiones deben causar fuerte malestar, consumir tiempo (más de una hora diaria) o interferir significativamente con la rutina normal de la persona, con su funcio-namiento laboral (o académico) o con sus actividades o relaciones sociales acostumbradas. Según los datos del estudio epidemiológico de Rucio et al. (2008), los pacientes informan gastar una media de 5,9 horas diarias en sus obsesiones y 4,6 en sus compulsiones.
Según explica Bragado (1994), los rituales son bastante habituales en distintas etapas evolutivas. Entre los 2,5 y 3 años tienen que ver con la comida, el baño y el momento de irse a la cama. Estos últimos (pedir otro beso, otro vaso de agua, otra narración del mismo cuento) aumen-tan entre los 4-6 años (edades en las que son frecuentes los miedos a la oscuridad, fantasmas y monstruos) y suelen desaparecer a los 8-9 años. Rituales típicos a los 5-6 años son caminar a la pata coja, andar sin pisar las hendiduras entre losetas o baldosas, contar números que dan suerte y cruzar los dedos para anular un pensamiento o protegerse por haber dicho una mentira. Entre los 6 y 11 años los niños coleccionan ciertos objetos y se implican en juegos muy formalizados con reglas muy específicas y prohibiciones de ciertas acciones. De todos modos, estos rituales evolu-tivos no guardan una relación de continuidad con los síntomas obsesivo-compulsivos.
De acuerdo con Foa (2004), las principales diferencias entre el TOC en adultos y niños es que estos son menos capaces de identificar las obsesiones, pueden tener más dificultades para esta-blecer el vínculo funcional entre obsesiones y compulsiones, pueden tener creencias más inamo-vibles y tienden a presentar más pensamiento mágico y menos comorbilidad significativa (p.ej., depresión).
